Анатомия лучевого нерва правой руки. Лучевой нерв, n. radialis. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis. Прогноз и восстановление

Лучевой нерв – один из самых больших нервов плечевого сплетения. Движется вниз по задней стенке плечевой кости, иннервируя трехглавую мышцу плеча и мышцу предплечья. Также проводит чувствительность непосредственно к коже плеча, предплечья, нижней и верхней стороне большого пальца. Этот нерв является смешанным, он обеспечивает двигательную функцию руки, разгибание, отведение и приведение.

Повреждение лучевого нерва – патология на каком-либо участке, характеризующиеся определенным происхождением. Проявляется в виде свисающей кисти и невозможности самостоятельно разогнуть кисть или локтевой сустав. Также может обуславливаться потерей чувствительности плечевой области.

Нерв состоит из нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют три сегмента. От плечевого сплетения лучевой нерв отдает ветвь на уровне грудной мышцы. В зоне подмышечной впадины он значительно утолщается. Но после отхождения от подмышечной впадины, примерно в области середины плеча, значительно утончается. В этом случае иннервация происходит только зоны кисти и предплечья. Наибольшее скопление нервных пучков приходится на подмышечную впадину, а наименьшее в районе трети плеча.

Лучевой нерв имеет ветви:

• Суставная – стремится к плечевому суставу;
• Задний кожный нерв – иннервирует кожу тыльной стороны плеча;
• Нижний боковой кожный нерв плеча – движется рядом с предыдущим, но еще ветвится в области кожи боковой и нижней трети плеча;
• Ветви мышц, они делятся на проксимальные (расположенные ближе к центру), латеральные (или боковые) и медиальные (серединные). Иннервируют эти ветви трехглавую мышцу, локтевую, а также лучевую и плечевую мышцы;
• Задний кожный нерв предплечья, проходит в области подмышечного и плечевого канала. Раскидывает множество нервных ветвей к коже;
• Ветвь поверхностная, является конечной ветвью в области плечелучевого сустава. Стремится к тыльной стороне кисти, где, отдает иннервацию коже внутренней стороне 1, 2 и центральной стороне 3 пальца;
• Глубокая, проходит через супинатор в районе шейки лучевой кости и выходит на внутреннюю сторону предплечья. В этом месте происходит распад на множество мышечных ветвей, которые дают чувствительность мышцам-разгибателям.

Невропатия

Поражение лучевого нерва происходит достаточно часто. Повредить его можно при сдавливании или неудобном положении руки во сне, ранении, переломе. При долгом хождении на костылях и во время сдавления крючками на операциях. Нарушение иннервации так же может наблюдаться из-за сдавливания его опухолью, отходящей от соседней ткани. Злокачественное новообразование крайне редкое явление в этом месте.

Повреждение локтевого нерва чревато расстройствами двигательных функций кисти руки.

Если локоть сильно травмирован, активное сгибание и разгибание пальцев руки временно невозможно. В течение нескольких месяцев может развиваться атрофия межкостных мышц. Можно заметить на внутренней стороне ладони проявление пястных косточек. Средние фаланги часто принимают согнутое положение. Если повреждение касается области плеча, то страдают разгибатели средних фаланг. Ушиб локтевого сплетения абсолютно не нарушает функции трехглавой мышцы. А вот при повреждении лучезапястной части — в первую очередь страдает внутренняя часть ладони. Болевых ощущений при этой травме не наблюдается. Однако, тыльная сторона кисти отекает и холодеет.

Повреждение срединного нерва ведет к нарушению и даже потери чувствительности в месте его иннервации. Кожа в этой области становится блестящей, тонкой и сухой. Ногти первых трех пальцев поперечно-исчерчены. Поражения срединного нерва ниже ведет к параличу основания большого пальца, а при поражении верхней части нарушается сгибатель ладони. Двигательная функция большого пальца практически полностью нарушена. Как следствие этого процесса – атрофия мышц. Если травма достаточно давняя, более года, то восстановление иннервации кисти руки невозможна.

Если невралгия лучевого нерва касается подмышечной области – страдают разгибательные функции предплечья и кисти. Возникает синдром «падающей» или «висящей» кисти. Страдает тыльная часть ладони и фаланги 1-3 пальцев.

Причиной поражения нерва могут стать переломы костей верхнего плечевого пояса, а также при наложении жгута. В редких случаях причиной может служить неправильно сделанная инъекция в плечо. Так же к вышеперечисленным причинам относят ранения различного характера или сильный удар.

Еще одним фактором риска могут быть различные интоксикации, бактериальные и вирусные инфекции или отравление свинцом.

Диагностика

Одной из главных задач невралгии является верная диагностика. Заболевание развивается резко, с острой боли. Симптоматика и признаки поражений очень схожи между собой. Достаточно тяжело дифференцировать поражение локтевого и серединного нервов. Для правильной диагностики используют ряд неврологических тестов.

Какие тесты используются для диагностики:

• Руки прикладываются друг к другу внутренними сторонами ладоней, пальцы выпрямлены. Затем одновременно каждый палец отводится друг от друга. В том месте, где присутствует поражение нерва, наблюдается ладонное сгибание пальцев;
• В следующем тесте врач просит пожать ему руку или сжать в кулак, при неврологических нарушениях проявляется синдром «висящей» кисти;

Различные функциональные пробы для определения чувствительности позволяют дифференцировать невропатию локтевую от лучевой и от невропатии серединного нерва.

Нарушения делятся на первичные и вторичные. Первичные — приобретенные в результате ушибов или при сдавливании опухолью соседних тканей. К вторичным относят, например, при отеке тканей или преобразовании нерва в рубец. Имеются отдельные (изолированные) и смешанные (вовлечение в патологический процесс сосудов). Симптоматика зависит от области повреждения и самого характера патологического процесса.

Лечение

Что делать при поражении лучевого нерва? Незамедлительно обратиться к врачу для точного диагностирования отдела поражения. Если вовремя провести неврологическое обследование и лечить недуг предоставленной схемой, то выздоровление будет достаточно быстрым и эффективным. Традиционно терапия будет направлена на снятие болевого синдрома и на восстановление поврежденного участка. К медикаментозным препаратам относят:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• витамины, комплексно, группы В и препараты кальция;
• обезболивающие блокады, например, новокаина;
• анальгезирующие средства;
• диуретические лекарственные препараты.

Часто в комплекс консервативного лечения входят физиопроцедуры, лечебная физкультура, иглоукалывание и массажи. Если же при применении комплексного лечения в течение нескольких месяцев улучшений не наблюдается, то врачу приходиться нерв сшивать. Это уже радикальные методы лечения. К ним относятся удаление опухолей, в месте сдавливания нерва. Целесообразно прибегнуть к оперативному вмешательству и при сочетаном повреждении нерва и кости или сосуда. Такие операции делаются в несколько этапов. Частым показанием к оперативному вмешательству является невролиз. Это освобождение нерва из рубцовой ткани. Операции считаются более эффективными при раннем вмешательстве.

• Руку в согнутом положении размещаем на твердой поверхности, так чтобы предплечье было перпендикулярно этой поверхности. Большой палец поднимаем вверх, а большой палец тянем вниз. Повторять упражнение – 10 раз;
• Упражнение проделываем так же, как и в предыдущем описании, но задействуются средний и указательный пальцы. Повторят упражнение – 10 раз;
• Разжимаем и сжимаем различные предметы. Один подход – 10 раз.

Лечебная гимнастика и массаж способствуют более быстрому восстановлению двигательной функции верхнего плечевого пояса.

© Ю.А. Золотова, 2009 УДК 616.833.37-091::611.972

Особенности хирургической анатомии лучевого нерва

на уровне плеча

Ю.А. Золотова

The details of radial nerve anatomy at the level of humerus

Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток

При исследовании 20 анатомических объектов определялось расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) проксимальнее середины плеча, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Полученные данные могут быть использованы при идентификации лучевого нерва во время хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече. Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, топография.

While 20 anatomical objects were studied, the location of radial nerve was determined with respect to the middle of humeral back surface, clavicular acromial process, olecranon. The point of radial nerve intersection with humeral axis was 1,5±0,5 cm (0,5-2 cm) proximal with respect to the middle of humerus, thereby dividing «acromion - olecranon» distance into 2 parts, amounting to 45,6 % and 54,4 % of conventional humeral length, respectively. The data obtained can be used for radial nerve identification during surgical interventions and different manipulations in the humerus. Keywords: humerus, radial nerve, topography.

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча является инвалидизирующей травмой, так как сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Паралич разгибателей кисти и пальцев затрудняет выполнение различных захватов и разгибания кисти, резко снижает силу схвата . Трудно выполнимыми становятся и грубая работа, и тонкие манипуляции, такие как письмо или вязание . К сожалению, довольно часто травмы лучевого нерва носят ятрогенный характер и, если пациент обращается в суд, то данное осложнение становится не только клинической проблемой, но и ме-

МАТЕРИАЛ И МЕ

Анатомические исследования проведены на 20 трупах людей мужского (18) и женского пола (2), умерших в возрасте от 36 до 62 лет. Имитировался наиболее часто используемый хирургами задний доступ Henry (рис. 1). Разрез выполнялся по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной голов-

дико-юридической . С целью профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при выполнении лечебных манипуляций и операций на уровне плеча рекомендуется избегать контакта с нервом, а если это невозможно, то следует идентифицировать нерв во время хирургического доступа, мобилизовать его и тщательно оберегать . В связи с этим изучение хирургической анатомии лучевого нерва имеет прикладное значение.

Цель исследования: выявить особенности топографии лучевого нерва по отношению к задней поверхности плечевой кости.

ки трицепса . Выполнялись идентификация и препарирование лучевого нерва по задней поверхности плеча. Обнаруженный нерв брался на резиновую держалку. С помощью металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от ак-ромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длина плеча анатомических объектов (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка) в среднем составила 35,3±1,7 см (от 32 см до 37,5 см). Лучевой нерв пересекал середину задней поверхности диафиза плеча под острым углом изнутри кнаружи и сверху вниз на расстоянии 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см) от акромиона и на расстоянии 19,2±1,2 см (от 17,2 см

до 20,6 см) от локтевого отростка. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) прокси-мальнее середины плеча (половины расстояния от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка). Таким образом, лучевой нерв разделил условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний - 45,6 %, нижний - 54,4 % (рис. 2).

Рис. 2. Схема проекции лучевого нерва по задней поверхности плеча. Условная длина плеча (расстояние «акромион-олекранон») - 100 %; расстояние от локтевого отростка до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 54,4 %; расстояние от акро-миона до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 45,6 %

ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения безопасных зон и проекционной анатомии лучевого нерва на плече рядом хирургов предложены различные анатомические ориентиры и схемы. Однако во многих из них используются «неудобные» антропометрические точки, которые трудно определить. Кроме того, применение схем с использованием абсолютной величины по отношению к одной антропометрической точке часто оказывается неэффективным, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая.

По данным В.В. Кованова, А.А. Травина , лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости на расстоянии 9-10 см книзу от акромиального отростка лопатки. Именно на этом уровне его и следует искать. Однако расстояние, выраженное в сантиметрах, от одного анатомического ориентира не может быть универсальным в связи со значительной вариабельностью длины плеча у разных пациентов.

M. Gervin et al. при исследовании 10 анатомических объектов установили, что лучевой

нерв по отношению к задней поверхности плеча располагается на 20,7±1,2 см (74 % всей длины плеча) проксимальнее внутреннего надмыщелка плеча и на 14,2±0,6 см (51 % всей длины плеча) проксимальнее наружного надмыщелка. Длиной плеча авторы считали расстояние от внутреннего надмыщелка плеча до медиального аспекта анатомической шейки, которое в среднем составило 28,0±1,9 см. На первый взгляд, данная схема кажется более практичной, однако точно определить «медиальный аспект» анатомической шейки плеча в клинике с помощью осмотра или пальпации нереально.

Значительная вариабельность длины плеча у различных индивидуумов объясняет, по-видимому, и разноречивые рекомендации по поиску лучевого нерва относительно наружного надмыщелка плеча и наружной поверхности плеча. По данным В.В. Кованова и А.А. Травина , лучевой нерв располагается на 8 см выше наружного надмыщелка. По мнению G. Bodner й а1. , лучевой нерв следует искать на 10 см выше наружного надмыщелка плеча.

В анатомическом исследовании в качестве антропометрических точек мы выбрали акроми-он и олекранон, которые удобно использовать и в клинике, так как они легко определяются даже в условиях выраженного отека или деформации конечности. Расстояние от акромиального отростка лопатки до места пересечения лучевым нервом середины задней поверхности плеча в нашем исследовании составило 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см). Эта величина существенно отличается от 9-10 см, описываемых В.В. Кова-

новым, А.А. Травиным , по-видимому, также по причине значительной вариации длины плеча. Привязка проекции лучевого нерва к условной длине плеча (расстояние от акромиона до олекранона), по-нашему мнению, существенно нивелирует индивидуальные различия в размерах плеча и делает процесс поиска лучевого нерва более универсальным и предсказуемым.

Полученные данные близки результатам ранее проведенного клинического исследования , в котором во время операции на плече у 21 пациента анализировалось положение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости. В упомянутом исследовании лучевой нерв также пересекал плечевую кость немного выше (0,5-3 см) середины расстояния «акромион - локтевой отросток».

Таким образом, анатомическое исследование показало, что лучевой нерв проецируется на середину задней поверхности плечевой кости проксимальнее середины условной длины плеча на 0,5-2 см, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Обнаруженная особенность проекции лучевого нерва может приниматься во внимание при выполнении хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гришин, И. Г. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов / И. Г. Гришин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1998. - № 4. - С. 23-26.

2. Девятова, М. В. ЛФК при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы / М. В. Девятова. - М. : Медицина, 1983. - 160 с.

3. Золотов, А. С. Визуализация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости / А. С. Золотов, Ю. А. Золотова // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2008. - N° 2. - С. 69-72.

4. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия верхних конечностей / В. В. Кононов, А. А. Травин. - М. : Медицина, 1965. - 600 с.

5. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : AdMarginem, 1996. - С. 427-452.

6. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures / J. O. Anglen // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-A, No 7. - P. 1580-1589.

7. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - Initial experience / G. Bodner // Radiology. -2001. - Vol. 219. - P. 811-816.

8. Freeland, A. E. The humerus / A. E. Freeland, J. L. Hughes // Atlas of orthopaedic surgical approaches / ed. by С. L. ^lton, A. J. Hall. - Butterworth Heinemann Ltd, 1993. - P. 147-156.

9. Gervin, M. Alternative operative exposure of the posterior aspect of the humeral diaphysis / M. Gervin, R. N. Hotchkiss, A. J. Weiland // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78-A, No 11. - P. 1690-1695.

10. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography / S. Peer // Am. J. Roentgen. - 2001. -Vol. 177. - P. 415-419.

Рукопись поступила 14.03.09.

Золотова Юлия Александровна - врач травматолог-ортопед Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток; тел. 8-4232-31-05-63, E-mail: [email protected].

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей

Билет 24

1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.

Границы области предплечья:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои области предплеча:

1. Поверхностные слои:

2. Подкожная жировая клетчатка,

3. Поверхностная фасция.

2. Глубокие слои:

4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Клетчаточное пространство предплечья:

Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.

Глубокое клетчаточное пространство

Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.

Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:

Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,

Сзади – квадратным пронатором.

Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.

Поверхностное клетчаточное пространство

Находится под собственной фасцией предплечья.

Среднее клетчаточное пространство

Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.

Мышечно-фасциальном ложе предплечья

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:

1. Первый слой:

1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),

2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),

3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),

2. Второй слой:

1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).

3. Третий слой:

1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)

2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).

4. Четвертый слой:

1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).

Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.

1. Поверхностный слой:

1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),

2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),

2. Глубокий слой:

1- супинатор (m. supinator),

2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),

3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),

4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),

5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Мышцы наружного ложа предплечья.

1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),

2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),

Сосуды и нервы предплечья

Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.

Срединный нерв

В верхней трети предплечья проходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.

В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.

Передний межкостный сосудисто – нервный пучок

В верхней, средней и нижней трети предплечья сосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.

Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:

I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок

Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:

1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;

3 - поверхностный сгибатель пальцев;

4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;

11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц

Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца

Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула

Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:

1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча

вид сзади

1 - супинатор;2 - глубокий сгибатель пальцев;3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;

6 - разгибатель указательного пальца; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилия разгибателя пальцев

Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 - разгибатель пальцев; 6 - длинная мышца, отводящая большой палец; 7 - короткий разгибатель большого пальца; 8 - длинный разгибатель большого пальца; 9 - локтевой разгибатель запястья; 10 - задняя межкостная артерия; 11 - возвратная межкостная артерия; 12 - локтевая суставная сеть; 13 - плечевая мышца.

Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:

1 - плечевая вена; 2 - срединный нерв; 3 - медиальная головка трехглавой мышцы; 4 - локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 - круглый пронатор; 6, 7 - лучевой сгибатель запястья; 8 - локтевой сгибатель запястья; 9 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 - тыльная ветвь локтевого нерва; 11 - срединный нерв; 12 - короткая ладонная мышца; 13 - ладонный апоневроз; 14 - квадратный пронатор; 15 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 - плечелучевая мышца; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - плечевая артерия.

Билет 25

1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.

Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва

В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,

В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,

В нижней трети предплечья – лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.

Похожая информация.

29.10.2015

Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломовьплеча достигает 10-20 %

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча достигает 10-20 % .
Применение современных способов остеосинтеза переломов плеча (интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, малоинвазивный остеосинтез с помощью пластин) позволяет уменьшить количество данных осложнений, однако полностью избежать ятрогенных травм лучевого нерва даже с использованием новых технологий пока не удается. По этой причине изучение прикладной анатомии лучевого нерва на уровне плеча остается актуальным. При использовании заднего хирургического доступа хирургу необходимо знать расположение лучевого нерва по задней
поверхности плечевой кости, при использовании наружного или передненаружного доступов учитываются особенности проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плеча. При наложении аппаратов наружной фиксации учитывается топография лучевого нерва и по задней, и по наружной
поверхности плеча.
Предлагаемые рядом исследователей схемы определения проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к задней или наружной поверхности плеча имеют похожие недостатки.В большинстве из них используются абсолютные величины по отношению к тому или иному анатомическому образованию. Эти величины у разных авторов существенно отличаются. По нашему мнению, проекционная анатомия лучевого нерва в первую очередь привязана к длине плеча индивидуума. Данная гипотеза была подтверждена нами при изучении топографии лучевого нерва у пациентов во время операций, у волонтеров при ультразвуковом исследовании, у анатомических объектов присекции.
Описание предлагаемой схемы
Для создания схемы проекции лучевого нерва на плече были использованы результаты анатомического,ультразвукового и интраоперационного исследований. Согласно данным исследованиям, лучевой нерв пересекает заднюю поверхность плечевой кости таким образом, что делит условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний (меньший) и нижний (больший). По результатам анатомического исследования нижний отрезок оказался равным 54,4 %от условной длины плеча, а по результатам инраоперационного исследования 54,7 %, что в среднем составило 54,6 %. По наружной поверхности лучевой нерв пересекает плечевую кость выше наружного надмыщелка плеча на расстоянии, равном 31,9 % от условной длины
плеча (по результатам ультразвукового исследования). За условную длину плеча принималось расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Акромиальный отросток лопатки довольно большой. Поэтому в качестве внешнего ориентира мы использовали его наиболее выступающую задненаружную часть -
«акромиальный угол» (“acromion angle”) .Если округлить полученные величины, то расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва по задней поверхности плеча (l) можно выразить формулой l = 0,55L, где «L» – условная
длина плеча («acromion – olecranon»).
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва дает полезную информацию не только для поиска нерва, но и для принятия решения о необходимости его визуализации в каждом конкретном случае. Если линия предполагаемого
разреза не совпадает с проекцией лучевого нерва, и размеры фиксатора (например, пластины)таковы, что не будут контактировать с лучевым нервом, то в этом случае нет необходимости в идентификации лучевого нерва. Кстати, уже упомянутые хирурги T.W. Lau et al. во время выполнения малоинвазивного остеосинтеза
проксимальных переломов плеча с установкой пластины по наружной поверхности, пользуясь
ориентиром – «нерв на 8 см выше наружного надмыщелка плеча, пластина не должна опускаться дистальнее этой отметки» получили на 17 операций 3 ятрогенных повреждения лучевого нерва. Учитывая значительную вариабель-
ность длины плеча и соответственно величинырасстояния от наружного надмыщелка до лучевого нерва от 8 см до 15,8 см ], можно предположить, что и в серии больных T.W. Laet al. были пациенты, для которых ориентир в «8 см» был ошибочным и, вероятно, имелась прямая травматизация (натяжение) нерва инст-
рументами или пластиной.
Многие существующие схемы проекционной анатомии лучевого нерва на плече, основанные на использовании фиксированной абсолютной величины относительно внешнего ориентира,часто оказываются неэффективными, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. Она варьирует в широких пределах: от 24,3 см до 38,3 см при измерении от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, от 23,9 см до 33,3 см при
измерении от большого бугра до наружного надмыщелка плеча. В наших исследованиях от 28 см до 41 см при измерении от «акромиального угла» до локтевого отростка.
В то же время общие пропорциональные закономерности строения человеческого тела давно обнаружены и изучены. Так, древнеримский архитектор Марк Витрувий заметил, что природа распорядилась так, что длина пальцев у человека равна длине ладони, длина ушной раковины равна одной трети лица, а длина вытянутых в стороны рук равна росту. На основании некоторых выводов Витрувия, Леонардо да Винчи создал извест-
ный всем рисунок «Витрувианского человека»,который украшает собой итальянское евро.
Пропорциональные закономерности существуют и для внешних анатомических образований, и для
внутренних, в том числе и для лучевого нерва. Некоторые хирурги усматривают в топографии
лучевого нерва расовые особенности..