Современные принципы назначения сахароснижающих препаратов. Пероральные сахароснижающие препараты: список, принцип их действия. Показания к применению

Для лечения ИНСД предложено несколько групп лекарственных средств, снижающих гипергликемию.

Производные сульфонилмочевины представлены препаратами I, II, III поколения. Практически наиболее часто используют производные П поколения: глибенкламид (манинил, даонил, эугликон), глипизид (минидиаб, глибинез), гликлазид (диабетон, предиан), гликвидон (глюренорм). Первое из упомянутых названий является международным. Сульфаниламид Ш-го поколения представлен амарилом.

Механизм действия всех этих препаратов сводится к стимуляции Б-К островков Лангерганса и увеличению секреции инсулина. На уровне тканей препараты данной группы потенцируют действие инсулина (транспорт глюкозы, активизация синтеза гликогена и липогенеза).

Основное показание к назначению производных сульфанилмочевины: отсутствие компенсации СД на фоне диеты и физических нагрузок. Принимают препарат 1-2 раза в сутки, максимум трижды в день до еды. Гликвидон (глюренорм) используется в случаях повреждения почек (выделяется кишечником), амарил применим у лиц с явлениями сердечной недостаточности.

Как долго у больных с впервые выявленным СД 2 типа можно использовать только диету и физнагрузки? В исследовании ИКРДS этот вводный период продолжается 3 месяца. Сульфаниламиды назначались от минимальной дозы с быстрым переходом к максимальной при отсутствии эффекта. Затем лечение можно комбинировать с препаратами других групп.

Производные бигуанидов используются чаще, как дополнение к основному лечению препаратами сульфанилмочевины. Практически назначается метформин (сиофор) в случаях ожирения, для комбинированного лечения. Механизм действия бигуанидов сложен; усиливается метаболизм глюкозы путём анаэробного гликолиза (но накапливается лактат), уменьшается выделение глюкозы печенью и всасывание в кишечнике; усиливается действие инсулина. Из побочных действий отмечают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, лактацидоз.

Монотерапия сульфаниламидами и метформином одинаково эффективна.

Ингибитор глюкозидазы (акарбоза, или глюкобай) замедляет всасывание глюкозы в кишечнике, снижает гликемию после еды. Его назначают в комбинации с предыдущими препаратами или самостоятельно в случаях значительной гипергликемии после еды. Препарат способен уменьшить уровень жиров в крови, а этот эффект снижает инсулинорезистентность. Побочные эффекты – метеоризм, диарея.

Троглитазон также повышает чувствительность периферических тканей к инсулину (печень, мышцы). Лекарство снижает уровень триглицеридов, но повышает ЛПНП и ЛПВН. Используется в виде моно- или комбинированной терапии, но следует контролировать функции печени (желтуха, ферментемия).

Репаглинид – производное бензойной кислоты, стимулирует секрецию инсулина. Не влияет на уровень липидов крови. Может использоваться у больных с патологией почек, ХПН. Назначая репаглинид, надо помнить о возможности гипогликемии.

Инсулинотерапия у больных СД 2 типа применяется при высоком уровне гликемии натощак. По сформулированному положению Европейского консенсуса по диабету инсулин назначается «не слишком рано и не слишком поздно». Ранее перечислялись общие показания к лечению инсулином.

Если гликемия натощак превышает 15,5 ммоль/л при СД 2 типа, инсулин применяют сразу. Через 6-8 недель можно перейти на пероральные сахароснижающие препараты.

Многие диабетологи полагают, что около 40% больных СД 2 типа нуждаются в лечении инсулином. Чтобы не повышался вес, инъекции гормона комбинируют с пероральными средствами.

Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к действию инсулина.

Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа. Вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.

Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Неспособность инсулина подавлять окисление липидов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерны для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование белков субстрата инсулинового рецептора. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина, при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития СД и находится под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания).

Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня глюкозы в крови и манифестацией СД. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа, находящихся только на диете, через 5-7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Механизм прогрессирующего снижения функции β-клеток до конца не выяснен. Данные ряда исследований указывают на то, что снижение регенерации β-клеток и увеличение частоты апоптоза является следствием генетически обусловленных нарушений. Возможно, избыточная секреция инсулина в ранний период заболевания способствует гибели β-клеток или сопутствующая избыточная секреция амилина (амилоидный полипептид, синтезируемый вместе с проинсулином) может приводить к амилоидозу островков.

При СД 2 типа наблюдаются следующие дефекты секреции инсулина:

• утрата или значительное снижение первой фазы глюкозоиндуцированной секреции инсулина;
• снижение или неадекватность стимулированной секреции инсулина;
• нарушение пульсаторной секреции инсулина (в норме имеются периодические колебания базального инсулина с периодами 9-14 мин);
• повышение секреции проинсулина;
• обратимое снижение секреции инсулина вследствие глюкозо- и липотоксичности.

Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.

Общие тенденции в лечении СД:

• ранняя диагностика (на стадии нарушения толерантности к глюкозе);
• агрессивная тактика лечения, направленная на раннее достижение целевых значений гликемии;
• преимущественное использование комбинированной терапии;
• активная инсулинотерапия для достижения компенсации углеводного обмена.

Современные критерии компенсации СД 2 типа, предложенные International Diabetes Federation European Region в 2005 г., предполагают гликемию натощак ниже 6,0 ммоль/л, а через 2 ч после еды — ниже 8 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин HbA1c ниже 6,5%, нормолипидемию, артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25 кг/м 2 . Результаты UKPDS позволили сделать выводы о том, что риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/кг клетчатки в сутки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.

Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30-45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина (N. S. Peirce, 1999).

Диета и физические нагрузки составляют фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа, и являются необходимой составной частью терапии СД 2 типа — вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии.

Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес не позволяют достичь цели лечения. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на три основные группы:

• усиливающие секрецию инсулина (секретогены):

  — продленного действия — производные сульфонилмочевины 2-го и 3-го поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид;

  — короткого действия (прандиальные регуляторы) — глиниды: репаглинид, натеглинид;

• уменьшающие инсулинорезистентность:

  — бигуаниды (метформин);

  — тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон;

• предотвращающие всасывание углеводов в кишечнике: ингибиторы α-глюкозидазы.

Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет лишь у 25% ( ). Это обусловливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообразно использование комбинации препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

• производные сульфонилмочевины + бигуаниды;
• производные сульфонилмочевины + тиазолидиндионы;
• глиниды + бигуаниды;
• глиниды + тиазолидиндионы;
• бигуаниды + тиазолидиндионы;
• акарбоза + любые сахароснижающие препараты.

Как показали результаты проведенных исследований, наибольший показатель снижения уровня гликозилированного гемоглобина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Дальнейшее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех препаратов или при добавлении инсулина.

Тактика назначения комбинированной терапии следующая.

• Первоначально при проведении монотерапии первым сахароснижающим препаратом при необходимости увеличивают дозу препарата до максимальной.
• Если терапия неэффективна, добавляют к ней препарат другой группы в средней терапевтической дозе.
• При недостаточной эффективности комбинации увеличивают дозу второго препарата до максимальной.
• Возможна комбинация трех препаратов, если максимальные дозы предшествующих неэффективны.

Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают основное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.

Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (I. M. Stratton, A. L. Adler et al., 2000).

Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Основной проблемой при разработке комбинированных препаратов является выбор компонентов, оказывающих желаемый биологический эффект и обладающих сопоставимой фармакокинетикой. Важно учитывать скорость выхода компонентов из таблетки, чтобы достичь оптимальной концентрации в крови в нужное время.

Недавно выпущен таблетированный препарат глюкованс, эффективность и безопасность которого хорошо изучены в ходе обширных, хорошо спланированных клинических исследований.

Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входят метформин и глибенкламид. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в 1 таблетке: метформина — 500 мг, глибенкламида — 5 мг и метформина — 500 мг, глибенкламида — 2,5 мг.

Существуют определенные технические трудности для объединения метформина и глибенкламида в 1 таблетке. Глибенкламид плохо растворим, но хорошо всасывается из раствора в желудочно-кишечном тракте. Поэтому фармакокинетика глибенкламида во многом зависит от его лекарственной формы. У больных, получавших микронизированную и обычную форму глибенкламида, существенно различалась максимальная концентрация препарата в плазме крови.

Технология производства глюкованса уникальна (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина. Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при использовании глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее достижение пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме глюкованса позволяет принимать препарат вместе с пищей (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Значения же максимальной концентрации глибенкламида при приеме комбинированного препарата и монопрепарата одинаковы. Фармакокинетика метформина, входящего в состав глюкованса, не отличается от таковой у метформина, выпускающегося в виде монопрепарата.

Исследование эффективности глюкованса проводилось в группах больных, у которых не был достигнут адекватный гликемический контроль на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Результаты многоцентрового исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших глюкованс. Через 16 нед лечения показатели НвА1с и уровня глюкозы плазмы натощак в группе больных, принимавших глюкованс, с соотношением метформин + глибенкламид 500 мг/2,5 мг снизились на 1,2% и 2,62 ммоль/л соответственно, при соотношении метформин + глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид, на 0,33% и 0, 73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с теми, которые применяются при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических лекарственных средств, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более выраженное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия.

В связи с более быстрым поступлением глибенкламида из комбинированного препарата в кровь на фоне лечения глюковансом достигается более эффективный контроль уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (S. R. Donahue et al., 2002).

Ретроспективный анализ также показал, что глюкованс более эффективно снижает уровень HbA1с, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем — 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у пациентов, имевших исходный уровень HbA1с > 8%. Также было показано, что глюкованс позволял более эффективно контролировать постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (S. R. Donahue et al., 2003).

Показанием для назначения глюкованса является: СД 2 типа у взрослых при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также замещение предшествующей терапии двумя препаратами: метформином и глибенкламидом. Противопоказания к назначению метформина и глибенкламида служат также противопоказаниями для назначения глюкованса.

Основными проблемами в плане переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспепсических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотерапии препаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НbА1с ниже 8,0 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении глюковансом.

Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно отрицательно влияет на выполнение больным всех рекомендаций врача и значительно ухудшает качество лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов или на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, принимавших комбинированный препарат, схема лечения соблюдалась значительно чаще, чем среди пациентов, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат они начинали более ответственно относиться к соблюдению лечения (с 71 до 87%).

Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента — в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку глюкованса 500/2,5 мг в день.

При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1-2 таблетки по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1-2 недели после начала лечения — в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки глюкованса 500/2,5 мг или 2 таблетки глюкованса 500/5 мг.

В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины ( ). Одним из подобных препаратов является глибомет, представляющий собой комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг). Показанием к применению препарата является СД 2 типа при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами. Рекомендуемая схема назначения препарата включает в начале одноразовый прием 1 таблетки в день во время еды с постепенным пошаговым подбором дозы. Оптимальной дозировкой считается 2-разовый прием 1 таблетки. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки — по 2 таблетки 2 раза в день. Глибомет — это первый комбинированный сахароснижающий препарат, зарегистрированный в России. Результаты клинических исследований доказали его высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении у больных СД 2 типа (М. Б. Анциферов, А. Ю. Майоров, 2006). При этом средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в два раза ниже дозы, применяемой в ходе предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Пациенты отмечали снижение аппетита, стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний.

Глитазоны (сенситайзеры) представляют новый класс препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину и доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (Clifford J. Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg). Активация PPARg изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki et al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.

Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что активизирует утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя, таким образом, опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.

Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. Сравнительное исследование показало, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность фосфатидилинозитол-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Y. Miyazaki et al., 2003).

Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствует гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales et al., 2000).

Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон.

Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок.

В качестве комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).

Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего улучшают инсулинзависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как показали исследования, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность фосфатидилинозитол-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого, добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.

В настоящее время разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагаются две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1-2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандамет был зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого средства в России.

Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: активизировать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повысить чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата авандарила (росиглитазон и глимепирид).

Однако, как показали результаты исследования, проведенного у больных СД 2 типа, получавших монотерапию препаратами сульфонилмочевины и имевших декомпенсацию углеводного обмена, добавление росиглитазона (авандии) привело к достоверному снижению уровня HbA1c и гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой ( ).

У 50% больных через 6 мес комбинированной терапии была достигнута компенсация углеводного обмена (И. В. Кононенко, Т. В. Никонова, О. М. Смирнова, 2006). Улучшение состояния углеводного обмена сопровождалось повышением чувствительности тканей к действию эндогенного инсулина, снижением базальной и постпрандиальной гиперинсулинемии ( ). Результаты проведенного нами исследования показали хорошую переносимость комбинации росиглитазона с препаратами сульфонилмочевины.

Можно выделить следующие преимущества комбинированной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины и глитазонами по сравнению с монотерапией препаратами сульфонилмочевины:

• лучшая компенсация СД при своевременном назначении комбинированной терапии;
• предотвращение развития гиперинсулинемии, снижение инсулинорезистентности;
• улучшение функции β-клеток — тем самым достигается возможность отсрочить перевод на инсулинотерапию.

Таким образом, целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (см. ). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимально эффективного контроля гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром. При этом комбинированные препараты с фиксированной дозой составляющих компонентов имеют ряд преимуществ.

• За счет более низких терапевтических доз комбинируемых препаратов отмечается лучшая их переносимость, а также наблюдается меньшее количество побочных эффектов, чем при монотерапии или при раздельном назначении комбинируемых препаратов.
• При приеме комбинированных препаратов отмечается более высокая комплаентность, поскольку уменьшается количество и кратность приема таблетированных препаратов.
• Использование комбинированных препаратов дает возможность назначения трехкомпонентной терапии.
• Наличие различных дозировок препаратов, входящих в состав комбинированного лекарственного средства, делает возможным более гибкий подбор оптимального соотношения комбинируемых препаратов.

И. В. Кононенко , кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова , доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

Александр Листопад

Пероральные гипогликемические препараты

журнал “Провизор”

Сахарный диабет (СД) является, как известно, заболеванием эндокринной системы, характеризующимся нарушением всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного .

СД можно с полной уверенностью назвать не только метаболическим, но и сосудистым заболеванием . Оно возникает вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, а также из-за нарушения чувствительности клеток и тканей организма к инсулину. Поэтому различают две основные формы СД - инсулинзависимую (I тип СД) и инсулиннезависимую (II тип СД) . Медикаментозное лечение больных в первую очередь зависит от типа СД, т. е. инсулин используется при инсулинзависимом СД и до 30% в случаях с инсулиннезависимой формой заболевания у пациентов, чтобы контролировать свое состояние .

При СД II типа в качестве специальной терапии применяются антидиабетические (гипогликемические) пероральные препараты.

На данный момент существенно изменилась картина заболеваемости и смертности от этой патологии. Улучшение контроля диабета - вначале инсулином, а позднее пероральными сахароснижающими препаратами привели к увеличению продолжительности больных СД . Поэтому одним из основных требований к терапии больных является комплексность лечения, и в первую очередь - сосудистых осложнений заболевания. Известно, что при диабете отмечаются такие гемобиологические аномалии, как повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, дисбаланс простагландинов (увеличение TkA2 и уменьшение ПКJ2-тромбоксана А2 и простациклина), повышение активности свободных радикалов, снижение сосудистого пристеночного фибринолиза . Это приводит к неизбежному возникновению диабетических микро- и макроангиопатий, клиническим проявлением которых является: диабетическая ретинопатия, нефропатия, ангиопатия стоп . При этом лечение больных СД является не только важной медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Во-первых, стоимость лечения больных СД относительно других групп больных сравнительно велика. Это объясняется, с одной стороны, ценой самого инсулина (от 2,70 долларов в странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии до 22 долларов в США и других развитых странах), а также стоимостью шприцев и необходимого для наблюдения за уровнем глюкозы в крови оборудования . С другой - стоимостью лечения осложнений при СД, которые существенно снижают качество жизни пациента, а в определенных случаях могут вызвать летальный исход. Во-вторых, системность поражения организма и хроническое протекание заболевания требует наличие сети специализированных клиник и амбулаторий с высокопрофессиональными специалистами, а также развития инфраструктуры консультативных центров, кабинетов и т. д.

В-третьих - по прогнозам ВОЗ число лиц, страдающих СД, к 2010 году удвоится и достигнет 240 млн . Поэтому эффективное лечение больных диабетом является точкой приложения усилий как государственных социальных и медицинских структур, так и крупных фармацевтических компаний. Остановимся на характеристике современного арсенала противодиабетических пероральных препаратов.

Инсулиннезависимый СД, составляющий около 75–90% от всех случаев заболеваемости СД, характеризуется, как указывалось, инсулинорезистентностью и инсулиновой недостаточностью, обусловливающими развитие гипергликемии . С целью коррекции метаболических дисфункций и профилактики осложнений большинство больных вынуждено, наряду с диетой, использовать пероральные гипогликемические препараты. Традиционно они классифицируются по химической природе (схема № 1).

Схема 1. Современные пероральные антидиабетические средства

В специальной литературе встречаются систематизации по механизму действия гипогликемического средства, и с учетом перспектив их поиска:

По классификационной системе АТС, рассматриваемые препараты систематизируются таким образом:

А - средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм (1 уровень классификации - основная анатомическая группа)
А10 - антидиабетические препараты (2 уровень - основная терапевтическая группа)
А10В - пероральные гипогликемизирующие препараты (3 уровень - терапевтическая/фармакологическая подгруппа)

4 уровень - химическая/терапевтическая/фармакологическая подгруппа:
- А10В А - бигуаниды
- А10В В - производные сульфонилмочевины
- А10В F - ингибиторы a-глюкозидазы
- А10В X - прочие препараты, применяемые при сахарном диабете
- А10X А - ингибиторы альдоредуктазы.

В клинической практике наибольшее распространение получили препараты не основе сульфонилмочевины и бигуанидов. Они отвечают основным требованиям противодиабетической терапии, т. е. обеспечивают длительный метаболический контроль и обладают специфической активностью в отношении гемобиологических аномалий диабета .

Бигуаниды используются с 1957 года и эффективны при лечении 10% больных СД II типа, страдающих ожирением . Известно, что они эффективны только при наличии в организме инсулина и не влияют на секрецию последнего b-клетками поджелудочной железы. В механизме их действия особое место занимают уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, стимулирование гликолиза и угнетение глюконеогенеза, нормализация липидного обмена, потенцирование действия инсулина, повышение проницаемости клеточных мембран для глюкозы . В настоящее время синтезированы бигуаниды пролонгированного действия (ретарды), оказывающие сахароснижающий эффект на протяжении 14–16 часов, поэтому их принимают 2 раза в день после завтрака и ужина .

Препараты - производные сульфаниламидов применяют, по оценке специалистов, около 30–40% больных сахарным диабетом . Первоначально их гипогликемическое действие было выявлено в качестве побочного действия при исследовании антибактериальных средств. Первым гипогликемическим препаратом, лишенным бактериостатического действия, был толбутамид, предложенный фирмой “Hoechst” в 1955 году . Сегодня существует два поколения препаратов этой группы. Механизм их действия заключается в стимуляции секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Несмотря на тот факт, что данные препараты используются в клинической диабетологии более 40 лет, рецепторный механизм их действия установлен сравнительно недавно и требует более специального рассмотрения . При этом препараты II поколения имеют больше сродство к соответствующим рецепторам по сравнению с препаратами I поколения. Поэтому единичная доза (1 таблетка) препаратов II поколения меньше, а длительность сахароснижающего действия больше, чем у препаратов I поколения. Большинство препаратов, производных сульфонилмочевины I поколения, действуют на протяжении 10–12 часов, поэтому их принимают 2–3 раза в день, сахароснижающий эффект препаратов II поколения продолжается от 12–14 до 24 часов, следовательно, их применяют преимущественно 2 раза в день и только в редких случаях 1 раз в сутки . Конечно, дозировка и режим применения устанавливается врачом строго индивидуально в зависимости от уровня гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, общего состояния больного, характера имеющихся осложнений и т. д. . Противопоказанием к применению большинства пероральный антидиабетических препаратов являются беременность, лактация, заболевания почек, печени, кроветворной системы .

Разработкой и выпуском гипогликемических препаратов занимаются ведущие фармацевтические компании мира, некоторые из которых представлены в таблице 1.

При этом лидирующие позиции в данном ассортименте занимают производные сульфонилмочевины - препараты II поколения (глибенкламид, глипизид, гликвидон, гликлазид), что имеет большое влияние на формирование ассортимента антидиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке.

В странах ближнего зарубежья выпускаются такие препараты: глиформин (международное название - глибенкламид) табл. 2,5 мг - “Белвитамины” (Россия); бутамид (толбутамид) табл. 0,25 г № 30; № 50 и табл. 0,5 г № 30, № 50 - Олайнский ХФЗ (Латвия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Мосхимфармпрепараты” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Акрихин” (Россия); глибенкламид табл. 5 мг - Таллиннский ФЗ (Эстония); глиформин (метформин) табл. 250 мг № 100 - “Акрихин”, “Фармакон” (Россия); глюренорм (гликвидон) табл. 30 мг - “Мосхимфармпрепараты”.

На фабриках и фармацевтических заводах налажено производство препаратов: глибенкламид табл. 5 мг № 50 - “Здоровье”; глюренорм (гликвидон) табл. 0,03 г № 10; № 50 - “Днепромед”; изодибут табл. 0,5 г № 50; пор. 1; 2 кг - “Фармак”; изодибут табл. 0,5 г № 10; № 50 - “Монфарм”; хлорпропамид пор. 20 кг; табл. 0,25 г № 50 - “Здоровье”; глибамид (глибенкламид) табл. 5 мг № 30 - “Технолог”.

Исследование рынка предложений гипогликемических пероральных препаратов по состоянию на май 1999 года проводилось на основе данных прайс-листов, опубликованных в блоке журнала “Провизор” с использованием аналитической системы “Архивы Доктора Прайса II” , а также еженедельника “Аптека”, “Фарм-бюллетеня”, “Инфофарма”. На рынке предлагаемых около 28 торговых наименований препаратов, преимущественно импортного производства (таблица № 2). Рассчитанная доля импортных препаратов с учетом торговых наименований и форм выпуска составляет 86,11%, а отечественных - 13,89%. При этом в ассортименте импортных лекарственных средств доля препаратов, произведенных в странах ближнего зарубежья (Россия, Латвия) незначительна и составит около 9,68%. Анализ прелагаемого ассортимента с позиции международных названий препаратов показал, что как в импортной, так и в отечественной номенклатуре наибольшая доля приходится на глибенкламид (по 49,97% и 40% соответственно). (схемы № 2а, 2б).

Схема 2а. Пероральные гипогликемические препараты импортного производства

Схема 2б. Отечественные гипогликемические препараты

Из препаратов отечественного производства предлагались также изодибут и хлорпропамид, кстати, не представленные среди импортных препаратов вообще, и гликвидон. Ассортимент импортных противодиабетических препаратов перорального применения отличается большим разнообразием: представлены препараты 10 международных наименований, 2 из которых дублировались с номенклатурой препаратов отечественного производства (глибенкламид, гликвидон).

Анализ предложений по торговым наименованиям и с учетом форм выпуска позволил ранжировать препараты следующим образом:

Следует отметить, что наибольшее количество предложений приходится на глибенкламид табл. 5 мг № 50 “Здоровье”, что составляет около 9,56% от общего количества предложений по исследуемой номенклатуре и 56,00% от количества предложений по отечественным препаратам. Доля составляет 82,94% от общего количества предложений, а по отечественным - 17,06%, что объясняется существенным преобладанием импортных препаратов над отечественным ассортиментом (почти в 4,2 раза).

Исследование предложений по препаратам в зависимости от их международного наименования показало, что лидером является глибенкламид. Доля предложений, приходящихся на данный препарат, выпускаемый различными производителями составляет около 35% от всех предложений на рынке (схема № 3). Затем следуют толбутамид, метформин и акарбоза. Наименьшая доля предложений приходится на хлорпропамид и гликлазид (0,35% и 1,70% соответственно).

Схема 3. Исследование предложений по препаратам в соответствии с международными наименованиями

Что касается цен на рынке гипогликемических пероральных препаратов, то следует указать, что разброс цен по импортным препаратам из стран дальнего зарубежья больше в сравнении с отечественным (таблица № 2). В качестве сравнения может быть глибенкламид отечественного и импортного производства в табл. по 5 мг № 30; № 50 (таблица № 3).

Как видно из таблицы, разброс цен на глибенкламид табл. 5 мг № 30 импортного производства в 1,67 раз больше, чем на отечественный и выпущенный в России, а по глибенкламиду табл. 5 мг № 50 - почти 7,6 раз. Необходимо отметить, что проведение анализа осложнялось большим разнообразием форм выпуска препаратов, которые трудно рассматривать как тождественные объекты сравнения.

В заключение следует указать, что основной целью представленного анализа была качественная оценка существующей на данный момент номенклатуры антидиабетических препаратов перорального применения с позиции международных наименований, производителей, цен, предложений и т. д. Так как гипогликемические препараты характеризуются динамичностью развития и потребность в них будет прогрессирующе возрастать, следовательно, рынок этих препаратов будет постоянно изменяться. Поэтому вопрос о состоянии противодиабетических пероральных препаратов на фармацевтическом рынке не потеряет своей актуальности.

Литература

1. Бриндак О. И., Черных В. П., Черных В. Ф., Бездетко А. А. Сахарный диабет.- Х.: Прапор, 1994.- 128 c.
2. В помощь профессиональному тренингу. Диабет у пожилых и престарелых// Медикал Маркет.- 1994.- № 16.- 26 с.
3. Глюренорм®”//Медикал Маркет.- 1995.- № 20.- С 2–3.
4. Диабетон®” Новые препараты//Медикал Маркет.- 1994.- № 16.- С 92–93.
5. Липсон В. В., Полторак В. В., Горбенко Н. И. Современное средство для лечения сахарного диабета типа II: достижения и перспективы поиска (обзор)//Хим. фармацевтический журнал.- 1997.- № 11.- С. 5–9.
6. Михаляк Я. Метформин - бигуанид по выбору//Провизор.- 1998.- № 7.- 53 с.
7. Общественность и профессионалы недостаточно информированы о возможностях борьбы с диабетом//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 41.
8. Помощь больным сахарным диабетом//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 42–43.
9. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 1997.- 1504 с.
10. Хассельблатт А. Сахарный диабет//Провизор.- 1998.- № 7.- С. 48–50.
11. Учебное пособие “Справочник фармакология в схемах и таблицах”/ под ред. Дроговоз С. М., Рыженко И. М, Деримедведь Л. В и др.). - Харьков,
12. Фарминдекс’97.- Лекарственные препараты.- НПП “Морион ЛТД”, 1997.- 1030 с.
13. J. Briers (Servier International) Диабетон - всестороннее сосудистое лечение сахарного диабета//Медикал Маркет - 1995.- № 20.- С. 6–8.

Больным, страдающим сахарным диабетом II типа, назначают, как правило, не сразу. Сначала им рекомендуют принимать препараты для снижения сахара в форме таблеток. К таковым относится несколько групп лекарственных средств, каждая из которых воздействует на определенное звено механизма развития болезни. Кроме того, в последние годы показания к применению этих препаратов несколько расширились – их начали принимать и при некоторых иных патологических состояниях, а не только при II типа.

Именно о пероральных сахароснижающих препаратах – их видах, представителях, принципах действия и о некоторых других важных моментах вы узнаете из нашей статьи.

Классификация

Таблетированные препараты для снижения сахара крови делят на следующие группы:

1. Лекарственные средства, которые повышают секрецию (выделение) инсулина:
2. меглитиниды.
3. Лекарственные средства, которые повышают чувствительность тканей к инсулину:
   • бигуаниды;
   • тиазолидиндионы.
4. Лекарственные средства, которые ухудшают процессы всасывания углеводов в кишечнике:
   • ингибиторы альфа-глюкозидазы.
5. Инкретиномиметики.

Рассмотрим каждую группу подробнее.

Производные сульфонилмочевины

Сегодня существует порядка 20 препаратов этой фармакологической группы, которые специалисты делят на 3 поколения. Лекарственные средства I поколения (толазамид, карбутамид и другие) уже устарели и в клинической практике не применяются. Препараты II (глибенкламид, гликлазид, гликвидон) и III (глимепирид) поколений получили признание множества врачей и пациентов.

Принцип действия, эффекты

Производные сульфонилмочевины воздействуют непосредственно на бета-клетки поджелудочной железы. В них они связываются со специфическими рецепторами, что запускает ряд физиологических процессов, результатом которых становится высвобождение инсулина из внутриклеточных депо и выброс гормона в кровь.

Также эти препараты повышают чувствительность бета-клеток к глюкозе. Данный момент обусловливает применение производных сульфонилмочевины только у больных, у которых эти клетки функционируют.

Если режим приема препаратов организован правильно, большая часть инсулина выбрасывается из депо после приема пищи, когда уровень сахара в крови повышается. Максимальным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид.

Отдельные представители данной группы лекарственных средств, в частности, глимепирид, немного увеличивают число рецепторов инсулина в жировой и мышечной тканях, что приводит к снижению инсулинорезистентности.

Как ведут себя препараты в организме

Скорость всасывания производных сульфонилмочевины уменьшается при приеме их вместе с пищей или если имеет место значительное повышение уровня сахара крови. Именно поэтому препараты этой группы рекомендовано принимать как минимум за полчаса до еды.

Начало действия – через 2-3 часа после приема. Продолжительность действия достаточно высока – принимают эти лекарственные средства обычно 1-2 раза в сутки. Выводятся преимущественно почками, но отдельные представители (например, гликвидон) – в основном с желчью.

Показания к применению и принципы назначения препаратов

Основное показание к применению производных сульфонилмочевины – сахарный диабет II типа.

Как правило, начинают терапию с таких препаратов, как гликлазид, гликвидон, глимепирид, а если они не оказывают желаемого эффекта, переводят больного на глибенкламид. На первых порах применяют минимальную дозировку, которую при необходимости через 7-14 дней увеличивают.

Поскольку у пожилых пациентов существует достаточно высокий риск развития гипогликемических состояний, им рекомендовано применять препараты с минимальной продолжительностью действия. Оптимальным выбором в такой ситуации являются гликлазид и глимепирид.

Производные сульфонилмочевины могут применяться как самостоятельно, в качестве препаратов монотерапии, так и в комбинации с сахароснижающими препаратами иных групп. Два лекарственных средства этой группы одновременно не назначаются.

Противопоказания

Не применяются эти препараты при:

• сахарном диабете I типа;
• в период беременности и кормления грудью;
• тяжелой недостаточности функции и .

Побочные эффекты

У некоторых больных на фоне лечения производными сульфонилмочевины могут развиваться следующие нежелательные реакции:

• гипогликемия (особенно характерна для представителей группы, действующих длительно – глибенкламида, хлорпропамида);
• рост массы тела (при несоблюдении больным диеты со сниженным калоражем);
• патология сердечно-сосудистой системы (повышается смертность у лиц с );
• патология желудочно-кишечного тракта (иногда возникают тошнота и рвота, расстройства стула, холестатическая желтуха, отсутствие аппетита);
• аллергия;
• нарушения формулы крови (снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, апластическая, );
• приливы крови к лицу (дисульфирамоподобная реакция);
• задержка жидкости в организме (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона).

Представители

Препараты глибенкламида:

• Манинил;
• Глюкобене;
• Глибамид;
• Эуглюкон и прочие.

Препараты гликлазида:

• Реклид;
• Диатика;
• Диабрезид;
• Диабетон и Диабетон МВ;
• Гликлада;
• Глидиаб.

Препараты гликвидона:

• Глюренорм.

Препараты глимепирида:

• Амарил;
• Глемаз;
• Глюмедекс;
• Меглимид;
• Диамерид.

Меглитиниды

К этой группе лекарственных средств относят 2 препарата – натеглинид и репаглинид. Последний более эффективно, чем его собрат, снижает уровень гликозилированного гемоглобина.

Принцип действия

Эти препараты, как и производные сульфонилмочевины, повышают чувствительность бета-клеток островков поджелудочной железы к стимуляции глюкозой, в ответ на повышение уровня которой в крови увеличивается и секреция инсулина.

Поведение в организме

Очень быстро всасываются в пищеварительном тракте, оказывают свои эффекты уже через несколько минут после приема. Действуют в течение короткого промежутка времени – примерно час, что обусловливает необходимость применения препарата во время каждого приема пищи. Метаболизируются в печени, выводятся из организма преимущественно через кишечник.

Особенности применения

Применяются при сахарном диабете II типа с целью снижения постпрандиального (возникающего после приема пищи) уровня гликемии. Принимаются перед, во время или сразу же после еды. Снижают риск развития гипергликемии в промежутках между едой.

Если больной по какой-то причине пропускает очередной прием пищи, принимать меглитинид ему не следует.

Применяются препараты этой группы, как правило, в комбинации с метформином, если монотерапия последним не привела к компенсации болезни. Могут быть использованы и самостоятельно, а также параллельно с тиазолиндионами.

Противопоказания

Ограничения к применению аналогичны таковым для производных сульфонилмочевины.

Побочные эффекты

На фоне лечения этими препаратами могут развиться:

• большее, чем ожидается, снижение уровня глюкозы в крови (если имеет место неадекватное питание или были превышены дозировки лекарственного средства);
• боли в спине и суставах;
• тошнота.

Торговые названия

В аптечной сети натеглинид можно встретить под одноименным названием, а также как Старликс.

Торговые названия репаглинида:

• НовоНорм;
• Диаглинид.

Бигуаниды

Наиболее ярким представителем лекарственных средств данной группы является метформин.

Принцип действия

Снижает уровень базальной секреции инсулина. Связывается с компонентами мембран клеток, где и оказывает свои эффекты:

Поведение в организме

Всасывается преимущественно в тонкой кишке. Процессы всасывания замедляются при приеме препарата одновременно с употреблением пищи. Действует в течение 9-12 часов, что обусловливает прием препарата 1-2 раза в сутки. Выводится преимущественно почками.

Показания к применению, особенности приема

Применяется прежде всего у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом II типа. Не приводит к гипогликемии и снижению массы тела, но в то же время снижает уровень гликозилированного гемоглобина примерно на 1.5 %.

Начинают лечение с минимальной дозировки (500 мг) 1-2 раза в сутки. При удовлетворительной переносимости препарата через неделю дозу повышают до 850-1000 мг дважды в сутки. Дальнейшее повышение дозы, как показывает практика, бессмысленно.

Если монотерапия метформином не привела к желаемому эффекту, его комбинируют с производным сульфонилмочевины II поколения.

Второе показание к применению метформина – нарушение толерантности к глюкозе у лиц, страдающих ожирением. Цель – снизить риск развития сахарного диабета II типа. Однако не каждому пациенту назначают такое лечение – для этого также существуют определенные критерии (возраст менее 60 лет, диабет у близких родственников и другие).

Конечно, в такой ситуации терапия метформином должна сопровождать немедикаментозные методы лечения – соблюдение больным диетических рекомендаций и регулярные физические нагрузки.

Третье показание исключительно женское – (СПКЯ). Одним из моментов его патогенеза является снижение чувствительности тканей к инсулину. Метформин, принимаемый пациенткой в такой клинической ситуации, способствует нормализации менструального цикла.

Также этот препарат может быть использован в составе комплексной терапии жирового гепатоза.

Противопоказания

• хронической недостаточности функций сердца и почек;
• тяжелой патологии печени;
• регулярном употреблении большого количества алкоголя;
• тяжелых состояниях, протекающих с явлениями гипоксии или ацидоза (шоках, инфаркте, сепсисе и прочих);
• лактат-ацидозе, перенесенном ранее;
• предстоящих оперативных вмешательствах;
• у пациентов старше 80 лет.

Принимая метформин, женщине следует надежно предохраняться от наступления беременности.

Побочные эффекты

1. На начальном этапе терапии метформином пациенты отмечают дискомфорт со стороны пищеварительного тракта. Их беспокоят:

Эти симптомы связаны с активизацией процессов брожения, которая возникает вследствие замедленного всасывания в кишечнике глюкозы.

1. В отдельных случаях на фоне лечения метформином развивается . Чтобы вовремя обнаружить эту патологию, пациенту рекомендуют 1 раз в 2 года сдавать кровь на уровень витамина В 12 .
2. Лактат-ацидоз. Это состояние, опасное для жизни больного, которое развивается вследствие накопления в его организме особого вещества – лактата. Оно может иметь место при состоянии гипоксии (выработка лактата увеличивается) либо при заболеваниях, сопровождающихся нарушением его выведения. Главным симптомом лактат-ацидоза являются возникшие внезапно болевые ощущения в мышцах. В такой ситуации метформин следует сразу же отменить и сдать анализ на уровень в крови лактата.

Гипогликемию метформин не вызывает.

Торговые названия

В аптечной сети имеются такие препараты на основе метформина:

• Глюкофаж и Глюкофаж Лонг;
• Ланжерин;
• Метфогамма;
• Багомет;
• Глиформин;
• Сиофор и так далее.

Тиазолиндионы

Иное название этой группы препаратов – глитазоны. Из них сегодня применяются лишь 2 – росиглитазон и пиоглитазон.

Принцип действия, эффекты

Эти лекарственные средства повышают чувствительность периферических тканей нашего организма к инсулину – снижают инсулинорезистентность. Происходит это, скорее всего, путем увеличения веществ, транспортирующих глюкозу внутрь жировых и мышечных клеток, где она используется для синтеза других веществ.

Действуют глитазоны только при наличии инсулина.

Поведение в организме

Хорошо всасываются в пищеварительном тракте. Пик концентрации препарата в крови отмечается через 1-4 часа после приема. Выводятся преимущественно почками.

Показания к применению

Основное показание – сахарный диабет II типа, при котором они применяются в сочетании с производным сульфонилмочевины, метформином, инсулином средней продолжительности или длительного действия.

В профилактических целях не используются даже у пациентов группы высокого риска.

Противопоказания

Они стандартны: диабет I типа, период беременности или кормления грудью. Кроме того, не рекомендовано принимать глитазоны при тяжелой хронической сердечной недостаточности и при повышении уровня АлАТ в 2.5 нормы и выше.

Побочные реакции

Таковыми являются:

• токсическое воздействие на печень;
• гепатит;
• острая печеночная недостаточность (крайне редко);
• изолированный рост уровня АлАт.

Росиглитазон более токсичен, нежели пиоглитазон. Там не менее, на фоне лечения любым из этих препаратов необходимо 1 раз в 2-3 месяца определять уровень печеночных ферментов, особенно АлАТ, в крови. Если при этом обнаруживается превышение его уровня в 3 раза выше нормального показателя, следует повторить анализ, а в случае такого же результата отменить этот препарат.

Также на фоне лечения глитазоном могут отмечаться:

• рост массы тела;
• отеки стоп, задержка в организме жидкости (встречается достаточно часто);
• (развивается весьма редко; повышает риск ее возникновения другая сердечно-сосудистая патология больного).

Торговые названия

Препараты росиглитазона:

• Роглит;
• Авандия.

Препараты пиоглитазона:

• Пиоглит;
• Диаглитазон;
• Диаб-норм;
• Астрозон и другие.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз

Наиболее яркие представители группы – миглитол и акарбоза.

Принцип действия, эффекты

Действуют эти препараты в верхнем отделе тонкой кишки. Они замедляют процессы ферментирования сложных углеводов и уменьшают скорость всасывания моносахаридов. Вследствие этих процессов резкое повышение уровня глюкозы в крови после еды отсутствует. Простые углеводы, в частности, фруктоза и глюкоза, действию этих лекарственных средств не подвергаются. Антигипергликемический эффект наблюдается только в случае, если пациент употребляет в пищу сложные углеводы.

Поведение в организме

Ингибиторы альфа-глюкозидаз оказывают свои эффекты в тонкой кишке. В кровоток попадает лишь малая часть акарбозы. Основная доза в конце концов расщепляется микроорганизмами, живущими в кишечнике. Миглитол же всасывается в начальном отделе тонкой кишки практически полностью. Выводятся из организма эти препараты почками.

Показания к применению

Препараты назначаются при сахарном диабете II типа, но не самостоятельно, а в комбинации с сахароснижающими препаратами иных групп, в том числе и с инсулином.

Начинают лечение с минимальной дозы – 25 мг, которую при необходимости постепенно увеличивают до максимальной – 300 мг в сутки.

В качестве средства профилактики сахарного диабета II типа у подверженных его развитию лиц эти лекарственные средства не используются.

Противопоказания

Не применяются ингибиторы альфа-глюкозидаз при.

Содержание

Сегодня существуют сахароснижающие препараты для перорального применения, помогающие человеку, страдающему от сахарного диабета, избежать инъекций инсулина даже при избыточном весе тела. Аптеки предлагают огромный выбор лекарственных средств, которые помогают больному поддерживать необходимый уровень гликемии. Людям, у которых инсулин вырабатывается в недостаточном количестве, полезно узнать о свойствах и действии принимаемых лекарств. Это поможет их осознанной борьбе с недугом.

Препараты для снижения сахара в крови

В 2016 году по статистике Всемирной организации здоровья людей, болеющих сахарным диабетом среди взрослого населения планеты, насчитывалось 8,5%. Неслучайно ученые мира объединились над созданием действенных лекарственных препаратов против этого недуга. Сахароснижающими называют лекарственные средства, созданные на основе химических веществ, способных активизировать секрецию инсулина поджелудочной железой, замедлять выработку глюкозы печенью или активировать использование сахара тканями организма человека.

Классификация препаратов

Разобраться в большом количестве противодиабетических лекарств, предлагаемых фармакологией, поможет сравнительная таблица основных классов сахароснижающих средств:

Производные сульфонилмочевины

Сахаропонижающие препараты при диабете 2 типа, получаемые из сульфамида, своим действием стимулирующие клетки поджелудочной железы для выработки инсулина, относят к группе производных сульфонилмочевины. Лекарства на основе сульфамида обладают противоинфекционным действием, однако при их использовании наблюдается сахароснижающий эффект. Это свойство стало причиной для разработки учеными лекарственных препаратов производных сульфонилмочевины, способных снижать показатель гликемии. Можно выделить несколько поколений лекарств этого класса:

• 1 поколение – Толбутамид, Ацетогексамид, Хлорпропамид и пр.;
• 2 поколение – Глибенкламид, Глизоксепид, Глипизид и др.;
• 3 поколение – Глимепирид.

Противодиабетические препараты нового поколения отличаются от двух предыдущих различной степенью активности основных веществ, что позволяет существенно снизить дозу таблеток и уменьшить вероятность нежелательных терапевтических проявлений. Механизм действия препаратов сульфонилмочевины таков:

• усиливают действие инсулина;
• увеличивают чувствительную активность рецепторов тканей к инсулину и их количество;
• повышают скорость утилизации глюкозы в мышцах и печени, тормозя ее выход;
• активизируют поглощение, окисление глюкозы в жировой ткани;
• подавляют альфа-клетки – антагонисты инсулина;
• способствуют повышению в плазме крови микроэлементов магния, железа.

Не рекомендуется продолжительное время употреблять сахаропонижающие таблетки класса сульфонилмочевины из-за возможности развития устойчивости пациента к препарату, что снижает лечебный эффект. Однако при диабете первого типа такой подход улучшит течение болезни и приведет к возможности уменьшить суточную потребность организма в инсулине.

Сахароснижающие лекарства сульфонилмочевины назначают, если:

• у больного повышенная или нормальная масса тела;
• нельзя избавиться от заболевания одной лишь диетой;
• заболевание длится менее 15 лет.

Противопоказания к применению препаратов:

• анемия;
• беременность;
• патологии почек и печени;
• инфекционные заболевания;
• повышенная чувствительность к содержащимся в составе лекарства компонентам.

Побочные эффекты, проявляющиеся при приеме этого вида сахароснижающих таблеток:

• риск гипогликемии;
• дисбактериоз;
• гипонатриемия;
• холестатический гепатит;
• головная боль;
• сыпь;
• нарушение состава крови.

Глиниды

Короткодействующие препараты, способные стремительно повысить секрецию инсулина посредством функционирования поджелудочной железы, тем самым эффективно контролировать уровень сахара в крови после еды, относят к классу глинидов. Если гипергликемия проявляется натощак, применение глинидов нецелесообразно, так как они не смогут купировать ее. Эти сахароснижающие лекарства назначают пациенту, если концентрацию глюкозы в его крови невозможно нормализовать с помощью одних физических нагрузок и диеты.

Лекарственные средства этого класса следует принимать перед едой, чтобы предупреждать резкое повышение гликемии в процессе переваривания пищи. И хотя лекарства, относящиеся к глинидам необходимо принимать часто, это эффективно стимулирует секрецию инсулина в организме. К противопоказаниям использования данных средств относятся:

• первый тип сахарного диабета;
• хроническое заболевание почек;
• беременность и лактация;
• тяжелые нарушения в функционировании печени;
• гиперчувствительность к компонентам лекарства;
• возраст больного до 15 лет и более 75 лет.

При терапии глинидами, имеется вероятность развития гипогликемии. Известны случаи нарушения зрения пациента при колебаниях уровня глюкозы в крови при длительном приеме этих сахароснижающих таблеток. К нежелательным эффектам при лечении глинидами следует отнести:

• чувство тошноты и рвота;
• кожная сыпь, как проявление аллергии;
• понос;
• боль в суставах.

Меглитиниды

Лекарства группы меглитинидов относится к классу глинидов и представлены таблетированными препаратами репаглинид (Новонорм) и натеглинид (Старликс). Механизм действия этих таблеток основан на воздействии их на специальные рецепторы, которые открывают кальциевые каналы в мембранах бета-клеток, в силу чего приток кальция инициирует повышенную секрецию инсулина. Это и приводит к снижению гликемии после еды. Вероятность гипогликемии между двумя приемами пищи снижается.

Использование таблеток Новонорм или Старликс для лечения диабета способствует более мощному продуцированию инсулина, чем при приеме пациентом сахароснижающих таблеток производных сульфонилмочевины. Начало действия Новонорма наступает через 10 минут, что предупреждает всасывание глюкозы в избыточном количестве после еды больного. Активность Старликса быстро теряется и уровень инсулина уже через 3 часа становится прежним. Удобство применения этих препаратов заключается в том, что их не нужно принимать без приема пищи.

Бигуаниды

Гипогликемические препараты бигуаниды являются производными гуанидина. Они, в отличие от производных сульфонилмочевины и глинидов, не провоцируют выброс инсулина за счет перенапряжения поджелудочной железы. Бигуаниды способны замедлять образование глюкозы печенью, усиливать процесс использования сахара тканями организма, что уменьшает инсулинорезистентность. Эта группа сахароснижающих препаратов влияет на обмен углеводов за счет замедления всасывания глюкозы в кишечнике человека.

К классу бигуанидов относится метформин. Сахароснижающие таблетки этого класса врач назначает пациентам, у которых есть осложнения при диабете, и необходимость похудеть. При этом дозу метформина постепенно увеличивают путем подбора до нужного результата. Больным диабетом 1 типа назначают метформин совместно с необходимой дозой инсулина. Это лекарство запрещено применять при:

• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• возрасте до 15 лет;
• употреблении алкоголя;
• заболеваниях почек и печени;
• беременности и кормлении грудью;
• гиповитаминозе В;
• дыхательной недостаточности;
• острые инфекционные заболевания.

Среди противопоказаний этого сахароснижающего средства выделяют:

• расстройства пищеварения;
• тошнота;
• анемия;
• ацидоз;
• отравление молочной кислотой;
• при передозировках – гипогликемия.

Препараты глитазоны

Следующий класс сахароснижающих препаратов представляют глитазоны. В основе их химической структуры лежит тиазолидиновое кольцо, поэтому их еще называют тиазолидиндионами. С 1997 года как противодиабетические средства этого класса используют таблетки для снижения сахара в крови пиоглитазон и росиглитазон. Механизм действия у них такой же, как у бигуанидов, то есть основан на повышении чувствительности периферических тканей и печени к инсулину, понижении синтеза липидов в клетках. Глитазоны в большей степени понижают инсулинорезистентность тканей, чем метроформин.

Женщинам, принимающим глитазоны, рекомендуют усиливать контрацепцию, потому что эти лекарства стимулируют появление овуляции даже на начальной стадии климакса. Максимальная концентрация активных веществ этих лекарств в организме пациента наблюдается спустя 2 часа после перорального приема. К побочным действиям этого лекарственного средства относят:

• гипогликемия;
• риск перелома трубчатых костей;
• печеночная недостаточность;
• гепатит;
• задержка жидкости в организме;
• сердечная недостаточность;
• анемия.

Глитазоны запрещено назначать при:

• заболеваниях печени;
• отеках любого происхождения;
• беременности и лактации;
• СД 1 типа.

Инкретиномиметики

Еще одним классом новых сахароснижающих лекарств являются Инкретиномиметики. Их механизм действия основан на блокировке функционирования ферментов, которые расщепляют биологически активные вещества инкретины, способствующие выработке инсулина поджелудочной железой. Вследствие этого продлевается действие гормонов инкретинов, снижается выработка глюкозы печенью, замедляется опорожнение желудка.

К инкретиномиметикам относятся 2 группы: агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида–1 (агонисты ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4. К агонистам ГПП-1 относятся такие средства как эксенатид, лираглутид. Эти лекарства подойдут больным, которые страдают ожирением, потому что лечение ними не влияет на массу тела пациентов. При монотерапии этими сахароснижающими таблетками существует низкий риск гипогликемии.

Применять инкретиномиметики запрещается при хронических заболеваниях кишечника, почек и беременным. Среди нежелательных действий таблеток наблюдают:

• боли в животе;
• диарея;
• тошнота;
• кожная сыпь;
• головные боли;
• заложенность носа.

Ингибиторы ДПП 4

Гипогликемические средства ингибиторы дипептидилпептидазы 4 относятся к классу инкретиномиметиков. Они представлены препаратами вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин. Ценным качеством их является улучшение гликемии вследствие восстановления нормальной функции поджелудочной железы пациента. Противопоказания и побочные действия этих лекарственных средств такие же, как и у инкретиномиметиков.

Комбинированные препараты

К назначению комбинированных сахароснижающих средств врачи прибегают, если монотерапия диабета не приносит должного эффекта. Одно лекарство иногда не справляется с несколькими проблемами здоровья пациента, которые сопутствуют этой болезни. В таком случае одно комбинированное сахароснижающее средство заменяет несколько препаратов для понижения уровня глюкозы в крови больного. В этом случае значительно снижается риск побочных явлений. Комбинации тиазолидиндионов и метформина в сахароснижающих таблетках врачи считают самыми эффективными.

Второй по эффективности является комбинация сульфонилмочевины и бигуанида. Примером такой комбинации могут служить таблетки Глибомет. Его назначают, когда монотерапия одного из компонентов (бигуанида или сульфонилмочевины) не принесла должного результата. Это лекарство противопоказано детям и беременным женщинам, людям с нарушениями функции почек и печени. Гипогликемический эффект наступает спустя 1,5 часа после приема лекарственного средства и продолжается до 12 часов. Прием этого лекарства не влияет на вес больного.

Цена на сахароснижающие препараты

Уровень цен на сахароснижающие средства в пределах Москвы разнится, поэтому стоит сравнить стоимость препаратов в аптеках разных регионов столицы и рассмотреть предложения о доставке: