Ингибитор протонной помпы: список препаратов, механизм действия, отзывы. Ингибиторы протонной помпы: классификация поколений H2 блокаторы и ингибиторы протонной помпы

Для лечения различных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо не менее 18 ч в сутки поддерживать постоянный показатель рН желудочного сока. Так, для успешного избавления от , он должно быть свыше 4, для заживания – 3. При эрадикации Н. pylori (бактерий, способствующих развитию гастрита, язвенной болезни и других патологий желудка) необходимо, чтобы рН желудочного сока был свыше 5. Добиваются длительного поддержания необходимой кислотности применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они наиболее эффективны среди всех лекарств, оказывающих антисекреторное действие.

Какие препараты относятся к ИПП

В состав желудочного сока входит соляная кислота. Она вырабатывается в самом желудке. В начале париетальные клетки секретируют ионы хлора и калия. Затем с помощью фермента Н+/К+-АТФ-азы ионы калия заменяются протонами водорода. Сложный процесс транспортировки водорода и создания соляной кислоты называется протонной помпой. Чтобы механизм секреции кислоты не начался, применяют специальные антисекреторные препараты.

Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы Н+/К+-АТФ-азы) создают ковалентную связь с ферментом, транспортирующим водород, в итоге блокируется секреция соляной кислоты. Обладают таким действием производные бензимидазола:

• Омепразол (Омез, Опразол, Гастрозол, Ультоп);
• Пантопразол (Зованта, Пангастро, Панзол, Пантекс);
• Лансопразол (Ланзап, Нормицид, Ланцерол);
• Рабепразол (Париет, Барол, Разол);
• Эзомепразол (Эзомеалокс, Нексиум, Эсозол);
• Декслансопразол (Дексилант).

Самым первым ИПП, который применяли в клинических целях, был Омепразол. Его синтезировали в 1979 г в Швеции. И в 1988 г новая группа препаратов – ингибиторов протонной помпы – была признана наиболее эффективной для лечения кислотозависимых состояний.

Стали создаваться другие препараты, ингибирующие Н+/К+-АТФ-азу. В 1991 году во Франции был создан Лансопразол, в 1994 г – Пантопразол (Германия), в 1996 г – Рабепразол (Великобритания).

Сейчас в клинической практике используют синтезированный в 2001 г в Швеции изомер Омепразола – Эзомепразол. Этот препарат считается самым эффективным, его биодоступность выше, он на более длительное время уменьшает секрецию соляной кислоты.

Для чего назначают ИПП

ИПП используют для диагностики кислотозависмых состояний. Применяют омепразоловый тест. Регрессия симптомов болезни () проявляется на 3–5 день после приёма 40 мг омепразола. Если этого не происходит, причиной являются другие патологии.

Особенности применения ИПП

Все ИПП – пролекарства. Они действуют не сразу. Сначала под воздействием кислоты они переходят в активную форму – сульфенамид. А уже это вещество блокирует фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты. Чтобы лекарство подействовало, следует учитывать особенности ИПП:

1. Чтобы ингибиторы протонной помпы активировались, нужна кислая среда (рН желудочного сока должен быть не выше 4). Поэтому их бесполезно применять в комплексе с другими антисекреторными препаратами.
2. Принимать лекарство надо натощак, за полчаса до завтрака. Пьют его 1 раз в день. Препарат на длительное время ингибирует выработку соляной кислоты в желудке.
3. Все ИПП являются слабыми щелочами. Под влиянием соляной кислоты активная форма бензимидазола превращается в сульфенамид, образующий с Н+/К+-АТФ-азой необратимую связь. Чтобы протонный насос снова начал работать, необходимо обновление молекулы этого фермента. Происходит это на протяжении 30–48 часов. Поэтому ИПП на длительное время устанавливают определённый рН желудочного сока. Уровень кислотности зависит от дозы препарата.
4. ИПП влияют на всасывание некоторых препаратов. Они ускоряют абсорбцию дигоксина, антибиотиков, относящихся к группе макролидов; замедляют всасывание ампициллина, атазанавира, кетоконазола, препаратов железа.
5. После отмены ИПП секреция соляной кислоты восстанавливается через 3–5 дней.

Все ИПП в короткие сроки устраняют такой неприятный симптом, как изжогу. Но не следует при появлении этого признака сразу же бежать в аптеку и покупать Омепразол или его современные аналоги. Обязательно надо пройти полную диагностику и исключить наличие . ИПП маскируют симптоматику этого опасного заболевания, затрудняют раннюю диагностику. А ещё у ингибиторов протонной помпы есть противопоказания к применению, и они могут вызвать побочные эффекты.

Побочное действие ИПП

Перед тем как назначить ИПП, врач определяет соотношение польза-вред. Эти препараты не рекомендуют беременным, кормящим, детям до 14 лет. Они категорически противопоказаны при гиперчувствительности к производным бензимидазола.

Приём ИПП иногда вызывает побочные эффекты:

• боль в животе;
• сухость во рту;
• сыпь, зуд;
• головная боль, головокружение;
• сонливость;
• боль в суставах, мышцах;
• слабость.

Так как ИПП уменьшают всасывание солей железа, из-за длительного приёма лекарств может возникнуть .

Большинство побочных эффектов кратковременные и прекращаются после окончания терапевтического курса. Иногда при длительном применении ИПП возникает:

• узелковая гиперплазия клеток слизистой оболочки желудка;
• лекарственный ;
• прогрессирует .

Поэтому перед приёмом препаратов консультация врача обязательна.

Вывод

ИПП эффективно и быстро устраняют изжогу, способствуют скорому рубцеванию язв и даже угнетают рост бактерий, вызывающих гастрит. У них меньше побочных эффектов, и они действуют дольше других антисекреторных препаратов. Но самостоятельно лечиться ими не следует.

При появлении симптомов кислотозависимых состояний (боль под грудиной, изжога, кровотечение из пищевода, желудка) надо пройти диагностику, чтобы выявить причину появления этих признаков. А какие именно нужны исследования, порекомендует гастроэнтеролог. После обследования врач определит целесообразность приёма ингибиторов протонной помпы.

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, Москва

На основании данных доказательной гастроэнтерологии и собственного опыта автор формулирует ответы на наиболее актуальные вопросы, касающиеся практического применения ингибиторов протонной помпы (ИПП). Речь, в частности, идет о риске “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП, о соотношении значения ИПП и антигеликобактерной терапии, о возможности использования ИПП при атрофическом гастрите и т. д.

Показания к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) очень широки, и вряд ли можно сегодня встретить врача, который не имеет собственного опыта работы с разными представителями этого класса лекарственных средств. Многообразные клинические ситуации, возникающие при ведении пациентов с кислотозависимыми и Helicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями, часто заставляют врача мобилизовать и его опыт, и теоретические знания. Литература, посвященная ИПП, – это и многочисленные монографии, и целые главы солидных руководств, и тысячи статей разной направленности. С одной стороны, такая богатая информационная база должна полностью удовлетворить интерес к ИПП и различным аспектам их применения, с другой – в океане разнообразных сведений часто бывает сложно отыскать ответ на конкретный вопрос. Форма настоящей статьи продиктована желанием автора дать по возможности краткие и аргументированные ответы на часто возникающие у врачей вопросы, касающиеся как теоретических, так и практических сторон применения ИПП.

Следует ли ожидать появления “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП?

“Синдром отмены”, или “кислотного рикошета” (который может проявлять себя, например, ранним обострением язвенной болезни после прекращения курса применения антисекреторного лекарственного средства), характерен для блокаторов H2-рецеп-торов. После отмены антагонистов гистаминовых рецепторов возникновение этого синдрома частично объясняется феноменом повышенной чувствительности H2-рецепторов. Париетальная клетка с “возбужденными” H2-рецепторами становится более чувствительной даже к нормальному уровню гистамина, высвобождающемуся из энтерохромаффиноподобных клеток. Предполагается также, что на фоне использования блокаторов H2-рецепто-ров удлиняется время жизни протонных помп, и в результате их становится больше в расчете на каждую обкладочную клетку. Обе причины приводят к тому, что при прекращении курса лечения блокаторами H2-рецепторов наступает гиперпродукция кислоты .

ИПП имеют принципиально другой механизм действия и по-другому воздействуют на париетальную клетку. ИПП не влияют ни на H2-рецепторы, ни на другие структуры, находящиеся на базолатеральной мембране париетальной клетки и принимающие участие в регуляции кислой секреции. Мишенью ИПП служит непосредственно протонная помпа – фермент Н+/К+-АТФаза, с которым эти лекарственные средства образуют прочную ковалентную связь. Таким образом, работа кислотного насоса блокируется. Считается, что для ИПП “синдром отмены” не типичен. Это обусловлено механизмом действия данного класса лекарственных средств . Кроме того, длительность назначения ИПП в различных клинических ситуациях разработана очень подробно и способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Заключение. Для ИПП в отличие от блокаторов H2-рецепторов “синдром отмены” нехарактерен. Соблюдение длительности сроков лечения ИПП при различных показаниях к их назначению способствует снижению риска “кислотного рикошета”.

Будет ли достигнуто заживление язвенного дефекта при обострении язвенной болезни при проведении только курса эрадикационной терапии в отношении H. pylori? Надо ли назначать антисекреторную терапию по окончании курса эрадикации H. pylori?

Для того чтобы исчерпывающе ответить на эти вопросы, надо рассмотреть: 1) сроки и результаты применения ИПП в качестве монотерапии при обострении язвенной болезни и 2) сроки и результаты лечения ИПП при проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori при обострении язвенной болезни.

Общепринятые средние сроки лечения антисекреторным лекарственным средством обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют 4 недели, язвенной болезни желудка – 8 недель. Представления о необходимости именно такой продолжительности лечения сложились при введении в клиническую практику H2-блокаторов. ИПП достоверно быстрее способствуют заживлению язвы. Так, при анализе результатов нескольких контролируемых исследований оказалось, что при приеме омепразола 20 мг/сут заживление дуоденальной язвы через 2 недели лечения наступало у 57–80 % больных против 28–52 % при применении ранитидина 300 мг/сут. Таким образом, в первые две недели лечения разница в скорости рубцевания язвы на фоне использования ИПП и H2-блокаторов особенно велика. Через 4 недели лечения разница меньше, хотя все еще сохраняется: на фоне ИПП язвы зажили у 93–95 % больных, а на фоне H2-блокаторов – у 80–85 % . Напомню, что продолжительность стандартного курса эрадикационной терапии H. pylori составляет минимум 7 дней и в последние годы прослеживается тенденция к ее увеличению до 10 или 14 дней. Базисный препарат антигеликобатерной терапии – ИПП – будет обеспечивать быстрое заживление язвенного дефекта при проведении эрадикации.

Однако рассматривать заживление язвы следует с разных сторон, так как не только антисекреторный эффект ИПП имеет в этом процессе значение. Само уничтожение H. pylori и обусловленный этим регресс воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка оказывают, вероятно, позитивное влияние на рубцевание язвы. Доказано, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лечение можно ограничить только курсом эрадикационной терапии, не продолжая после него прием антисекреторных или других средств, – этого будет достаточно для репарации дефекта слизистой оболочки. Для доказательства правильности этого положения приведу в качестве примера отечественное исследование.

Больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию Омезом (омепразол, Д-р Редди"с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) в течение 7 дней. Затем была проведена рандомизация: одной группе больных была продолжена терапия омепразолом 40 мг/сут еще в течение 2 недель, другая группа пациентов не получала больше никакого лечения. Эрадикация H. pylori была достигнута у 82,6 % больных. Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы произошло у 91,5 % больных, получавших монотерапию Омезом после антигеликобактерного курса, и у 93,3 % пациентов, получавших только недельный курс эрадикации H. pylori и никакого лечения в дальнейшем .

Заключение. Стандартная эрадикационная терапия инфекции H. pylori, безусловно, способствует заживлению язвы при обострении язвенной болезни. При неосложненной дуоденальной язве допустимо проведение только антигеликобактерного курса в течение 7–14 дней – это обеспечит рубцевание язвы у большинства больных. При обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при ее осложненном течении, при наличии сопутствующих заболеваний после курса эрадикационной терапии H. pylori ИПП применяют еще в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы.

Можно ли начинать стандартную эрадикационную терапию инфекции H. pylori, если пациент уже принимает ИПП?

Имеются единичные работы, которые демонстрируют позитивный или, напротив, негативный эффект курса ИПП, непосредственно предшествующего эрадикационной терапии H. pylori (схемы на базе ИПП). По данным одних авторов такая “предлечен-ность” ИПП снижает, по данным других, увеличивает процент успешной эрадикации H. pylori. Следует отметить, что в основные международные рекомендации и публикации, посвященные гастроэнтерологии, основанной на доказательствах, не вошли требования не назначать эрадикационную терапию на фоне приема ИПП или, наоборот, повышать процент успешной эрадикации микроорганизма, обязательно предваряя ее ИПП.

Обратимся к российскому исследованию. Стандартную тройную терапию амоксициллином и кларитромицином на базе Омеза получали 80 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я в течение 3 дней, предшествующих эрадикационной терапии, получала омепразол, во 2-й предшествующей терапии не было. В 1-й группе удалось уничтожить H. pylori в 88,6 % случаев, во 2-й – в 82,2 % .

Заключение. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для того, чтобы утверждать, что предшествующий стандартной эрадикационной терапии прием ИПП будет оказывать какое-либо влияние на успех антигеликобактерного лечения.

Каким образом можно использовать ИПП при проведении профилактических (противорецидивных) курсов лечения пациентам с язвенной болезнью, находящимся на диспансерном наблюдении?

Представления о необходимости сезонного лечения язвенной болезни различными классами лекарственных средств с целью профилактики рецидива следует считать устаревшими. Рассмотрим профилактику рецидивов язвенной болезни с позиций гастроэнтерологии, основанной на доказательствах.

Противорецидивным лечением язвенной болезни считается эрадикация инфекции H. pylori. Главный результат успешной санации гастродуоденальной слизистой оболочки от H. pylori – прекращение рецидивов язвенной болезни у большинства больных. Обратимся к систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки. На заданную тему было проанализировано 53 клинических исследования. В плане предотвращения рецидива дуоденальной язвы статистической разницы в эффективности эрадикационной терапии H. pylori и постоянного поддерживающего приема антисекреторных препаратов не было (4 исследования, 319 больных; относительный риск рецидива = 0,73 (95 % ДИ 0,42–1,25). Эрадикационная терапия H. pylori была эффективнее плацебо в предотвращении нового обострения заболевания (27 исследований, 2509 больных; относительный риск рецидива = 0,20 (95 % ДИ 0,15–0,26). В плане предотвращения рецидива язвенной болезни желудка эрадикационная терапия инфекции H. pylori была эффективнее плацебо (10 исследований, 1029 больных; относительный риск рецидива = 0,28 (95 % ДИ 0,18–0,43). Итак, по заключению одного из наиболее авторитетных источников доказательной медицины, антигеликобактерное лечение действительно предотвращает рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка .

До широкого внедрения в клиническую практику эрадикационной терапии инфекции H. pylori в качестве противорецидивного метода лечения язвенной болезни применялся поддерживающий курс лечения с постоянным (ежедневным) приемом антисекреторного средства. Так, в многоцентровом исследовании H. Festen 928 больных с ремиссией язвенной болезни (после лечения обострения 2–8-недельным курсом омепразола 20–40 мг/сут) получали поддерживающую терапию в течение года. Оказалось, что с точки зрения обеспечения ремиссии омепразол 20 мг/сут эффективнее ранитидина 150 мг/сут: на фоне омепразола удалось предотвратить рецидив язвы в 87 % случаев, на фоне ранитидина – в 63 % (р = 0,0001). Использование омепразола в дозе 10 мг/сут также было достаточно эффективным – в состоянии ремиссии оставался 71 % больных.

Заключение. Для профилактики рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в первую очередь как основа стандартной терапии для эрадикации H. pylori. Доказанное уничтожение этого микроорганизма снижает риск нового обострения заболевания. Если проведение адекватного антигеликобактерного лечения невозможно, то для предотвращения рецидива язвы целесообразно назначать длительную поддерживающую терапию ИПП.

Можно ли применять ИПП при атрофическом гастрите?

Атрофия – это утрата желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Вследствие утраты желез атрофический гастрит характеризуется снижением (в той или иной мере) кислотообразующей функции желудка. Возникает логичный вопрос: есть ли смысл применять наиболее активные антисекреторные лекарственные средства – ИПП – при гастрите с “пострадавшей” кислотной продукцией?

Атрофический гастрит является показанием для назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Это показание введено в связи с формированием активной тактики профилактики рака желудка. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией – это предопухолевое заболевание. Воздействуя на этиологический фактор гастрита, можно приостановить каскад патологических изменений в слизистой оболочке желудка, которые могут привести к развитию аденокарциномы. Как базисные препараты для антигеликобактерной терапии ИПП не только можно, но и целесообразно применять при атрофическом гастрите в составе стандартных схем. Успешная эрадикация H. pylori, безусловно, вылечивает гастрит. Можно ли с помощью этой меры уменьшить риск формирования атрофии и кишечной метаплазии и добиться обратного развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка? Анализ литературы позволяет констатировать, что после уничтожения инфекции H. pylori атрофические изменения и кишечная метаплазия не усугубляются. Несмотря на существенные ограничения в проведении ряда исследований все же можно сделать вывод о том, что у некоторых пациентов можно наблюдать регресс атрофии и кишечной метаплазии. Есть серьезные доказательства, позволяющие считать, что ранняя эрадикация H. pylori еще до появления атрофических изменений снижает риск рака желудка .

Вторая сторона поднятой проблемы также чрезвычайно интересна и иногда находит отражение в виде вопроса: не провоцируют ли ИПП рак? Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при поддерживающей терапии блокаторами H2-рецеторов гистамина и ИПП . Атрофический гастрит – это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения ИПП. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ИПП оказалось, что ИПП не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита – инфекция H. pylori, а ИПП, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ИПП H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка – из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления. Schenk B.E. и соавт. исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах:

1. H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию;
2. H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо;
3. исходно H. pylori-негативные пациенты.

При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка и уменьшилась в антральном отделе; при успешной эрадикации H. pylori активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных без инфекции H. pylori никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне инфекции H. pylori.

Заключение. Применение ИПП в составе эрадикационной терапии H. pylori при атрофическом гастрите рассматривается как мероприятие, направленное на снижение риска усугубления предраковых изменений слизистой оболочки. Наличие атрофического гастрита не служит противопоказанием для применения ИПП при наличии оснований для такого назначения.

Какая группа лекарственных средств обладает более выраженными побочными эффектами: H2-блокаторы или ИПП?

Фармакологические характеристики и особенности краткосрочного и длительного применения ИПП и блокаторов H2-рецепторов хорошо изучены. Для различных антисекреторных средств имеются единичные сообщения о серьезных побочных эффектах и непереносимости. Оба класса лекарственных средств редко вызывают побочные эффекты (из H2-блокаторов речь идет о ранитидине и фамотидине), скорее фиксируется информация о нежелательных явлениях. Насколько эти нежелательные явления непосредственно связаны с приемом антисекреторных средств, можно судить не всегда, тем более что часто их количество не отличается от такового в группе плацебо. Описываемые побочные эффекты, как правило, выражены незначительно и имеют обратимый характер. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались диарея, запор, боли в животе, тошнота, преходящее повышение аминотрансфераз; со стороны центральной и периферической нервной системы – головная боль, головокружение, сонливость. Встречаются кожные реакции в виде сыпи и/или зуда .

В настоящее время считается, что частота побочных эффектов ИПП равна их частоте группе плацебо и не превышает 5 % . Если обратиться к российской клинической практике, то ИПП широко исследованы и с точки зрения их безопасности. Так, в работе О.Н. Минушкина и соавт. при применении стандартной дозы омепразола (Омеза) у 40 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью побочный эффект (головная боль) был зарегистрирован только у одного пациента.

Заключение. Частота побочных эффектов при применении ИПП и H2-блокаторов одинакова и не превышает таковую в группе плацебо.

Как долго можно продолжать лечение ИПП?

По ряду показаний курс ИПП может быть очень продолжительным (месяцы и годы): это и поддерживающая терапия при язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и лечение синдрома Золлингера–Эллисона, и терапия НПВС-гастропатий. Как правило, врачей и пациентов волнует безопасность длительного приема ИПП.

Из исследований, посвященных анализу безопасности длительного применения ИПП, обратимся к результатам Klikenberg-Knol E.C. и соавт. : оме-празол в дозе 20–40 мг/сут использовали в качестве поддерживающего лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Средний срок наблюдения составил 6,5 года, максимальный – 11,2 года. Средняя частота нежелательных явлений за год лечения составила 0,52 %, что позволило авторам сделать вывод о безопасности долговременной поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита при высокой эффективности сохранения ремиссии (в среднем 1 эпизод обострения за 9,4 года наблюдения). В данном исследовании особое внимание было обращено на контроль уровня гастрина. Известно, что в силу выраженного антисекреторного эффекта ИПП их прием сопровождается обратимой гипергастринемией (реакцией регулирующих кислотную продукцию желудка клеток на снижение кислотной продукции). Оказалось, что на фоне приема ИПП в группе больных, инфицированных H. pylori, среднее значение гастрина по сравнению с исходным составило 200 %, в группе больных без инфекции H. pylori – только 161 %. Отдельно рассматривали 2 случая высокой гипергастринемии (рост от исходных повышенных значений 430 и 173 % до 6320 и 9650 % соответственно), которая наблюдалась у лиц старческого возраста с выраженной атрофией в теле желудка, причем оба пациента были H. pylori-позитивные. Негативного клинического или морфологического значения гипергастринемия не имела.

Заключение. По определенным показаниям ИПП могут быть назначены на длительное время. Долгосрочное применение ИПП не сопряжено с увеличением риска побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.А. Влияет ли предшествующее лечение ингибиторами протонной помпы на эрадикацию Helicobacter pylori? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 2. С. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешо-ва А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. и др. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 27–31.
4. Festen HPM. Prevention of duodenal ulcer relapse by ling-term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol 1994;49(suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico-bacter pylori positive patients (Cochrane Review). From The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Issue 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroes-ophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gastroenterology 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, p. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Effect of He-licobacter pylori eradication in chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46: 615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Proton Pump Inhibitors: An Update. Am Fam Physician 2002;66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: an update of its pharmacology and the therapeutic use in acid-related disorders. Drugs 1994;48:91–132.

В.В. Никода, Н.Е. Хартукова
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Профилактика и лечение стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений — одна из важных задач в практике анестезиолога-реаниматолога. Группа ингибиторов протонной помпы (ИПП) представлена препаратами, которые различаются по фармакокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма и спектру взаимодействия с другими лекарственными средствами. Пантопразол (Контролок) — представитель группы ИПП с доказанной эффективностью — имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарственными средствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) .

Одной из важных задач ОИТР являются профилактика и лечение острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), обусловленных стрессовым повреждением, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . Сепсис, шок различной этиологии, обширная травма или ожоги, синдром полиорганной дисфункции, дыхательная недостаточность и проведение длительной (>48 часов) искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коагулопатия являются факторами риска развития стрессовых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ (стрессобусловленное повреждение слизистой оболочки ЖКТ, stress-related mucosal damage , стресс-повреждения слизистой оболочки желудка ). К группе высокого риска относят больных с черепно-мозговой травмой, тетраплегией, анамнезом язвенной болезни; пациентов, принимающих лекарственные средства с ульцерогенным действием на ЖКТ (НПВП, кортикостероиды). Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка возникают в 75-100% случаев в течение первых суток после поступления больного в ОИТР . Клиническая картина массивного ЖКК, которое сопровождается нестабильной гемодинамикой, анемией, необходимостью в гемотрансфузии, развивается у 3,5% больных, находящихся на длительной ИВЛ . В комплексe интенсивной терапии у таких пациентов используют антацидные средства и гастропротекторы, блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов (H 2 -блокаторы) или ингибиторы протонной помпы (ИПП) .

Острые ЖКК как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК составляют 20-60% от всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ , их летальность составляет 6-14% . Эндоскопическое исследование с проведением гемостаза является стандартом лечения больных с ЖКК. Повторные эпизоды кровотечения, возникающие в 4-30% случаев после эндоскопического гемостаза, обусловливают высокую летальность .

В исследованиях in vitro показано, что образование кровяного сгустка происходит эффективнее, а его растворение протеолитическими ферментами замедляется в условиях высоких значений рН . Пепсин растворяет тромбы, находящиеся на поверхности кратера язвы, и его активность является рН-зависимой . Кроме того, in vitro функция тромбоцитов существенно нарушается при низких значениях pH . Не менее важным патофизиологическим фактором в развитии острых язв ЖКТ и ЖКК считается общее время (при 24-часовой pH-метрии), в период которого pH внутри желудка регистрируется на уровне выше 4. Увеличение этого интервала сопровождается снижением частоты случаев повреждения слизистой оболочки ЖКТ и частоты ЖКК .

Своевременная диагностика и проведение профилактики рецидива кровотечений входят в компетенцию врача ОРИТ. К группе препаратов, позволяющих поддерживать рН внутри желудка в необходимом интервале значений и демонстрирующих высокую клиническую эффективность в зарубежных и отечественных исследованиях , относят ИПП. По данным систематических обзоров Leontiadis G.I. , эффективность группы ИПП в лечении и профилактике острых ЖКК, обусловленных язвенным поражением желудка и ДПК, превышает таковую плацебо и группы H 2 -блокаторов.

В последние годы прослеживается рост частоты ЖКК, связанных с применением НПВП . Такие осложнения, как ЖКК и прободная язва, при их использовании регистрируются в 1-4% случаев , а летальность больных, госпитализированных по поводу ЖКК, вызванных приемом НПВП, составляет 5-10% . К факторам, повышающим риск возникновения осложнений, обусловленных НПВП, относят: наличие в анамнезе гастродуоденальных язв или кровотечений; возраст 65 лет и старше; длительный прием высоких доз НПВП; одновременный прием кортикостероидов или антикоагулянтов, а также тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, сахарный диабет . Возможно, что наследственные нарушения активности изоформы цитохрома P450 СYP2С9 также могут рассматриваться в качестве фактора риска развития серьезных нежелательных явлений у пациентов, принимающих НПВП .

Предупреждение НПВП-гастропатии и ее осложнений предполагает тщательный учет показаний и противопоказаний к назначению НПВП, профилактическое применение антисекреторных препаратов . ИПП являются препаратами выбора в лечении язв, вызванных приемом НПВП. Для профилактики развития повреждений ЖКТ прием ИПП рекомендуется пациентам, длительно принимающим НПВП и имеющим факторы риска, способные привести к массивным и рецидивирующим ЖКК .

Цель данного обзора — рассмотрение и обсуждение клинических аспектов применения основных групп препаратов, используемых для профилактики и лечения эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ и ЖКК у больных, находящихся в ОИТР.

Антациды — препараты, снижающие кислотность путем химического взаимодействия с соляной кислотой в желудке, — не влияют на секрецию соляной кислоты. Антациды должны приниматься с интервалом не менее 1-2 часов, а эффективность их дозы зависит от pH желудочного содержимого, что требует мониторинга этого параметра и коррекции вводимой дозы. Лекарственные формы антацидов предназначены только для приема внутрь. К их побочным эффектам относятся: нарушение водно-электролитного баланса, развитие диареи, окклюзия назогастрального зонда. Антацидные препараты влияют на абсорбцию значительного числа лекарственных средств (в т.ч. ингибиторы АПФ, фторхинолоны, противоэпилептические препараты, непрямые антикоагулянты, НПВП, сердечные гликозиды). В настоящее время антациды не получили широкого применения у больных, находящихся в ОИТР.

Препараты с гастропротективным эффектом (например сукральфат) выпускаются только для приема внутрь, что лимитирует их назначение больным реанимационного профиля (недоступен энтеральный путь введения). Сукральфат, являясь комплексом гидроксида алюминия и октасульфата сахарозы, растворяется в кислой среде, формируя защитную полимерную пастообразную массу. Препарат менее эффективен при повышении рН желудочного сока выше 4, например во время энтерального питания или назначения антисекреторных препаратов. Отдельными исследователями отмечено развитие аспирационной пневмонии, которую авторы связывают с применением сукральфата . К побочным эффектам сукральфата относятся: запор, окклюзия назогастрального зонда, накопление алюминия в организме, гипофосфатемия. Следует учитывать, что отдельные лекарственные средства взаимодействуют с сукральфатом, результатом чего является снижение их эффективности (дигоксин, непрямые антикоагулянты, фторхинолоны, антациды). Помимо гиперчувствительности к сукральфату, другими противопоказаниями к его назначению являются непроходимость ЖКТ, ЖКК, тяжелая хроническая почечная недостаточность.

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют эффективность H 2 -блокаторов в снижении риска и тяжести ЖКК у больных, находящихся в ОИТР . Одним из недостатков препаратов этой группы является их способность вызывать тахифилаксию при постоянной внутривенной инфузии, что затрудняет проведение эффективной терапии — обеспечение pH желудочного сока выше 4 . В механизме развития тахифилаксии играет роль повышение образования эндогенного гистамина, конкурирующего за H 2 -гистаминовые рецепторы . Появление этого феномена наблюдается в течение 42 часов с момента начала терапии H 2 -блокаторами , и коррекция внутрижелудочной pH может оказаться недостаточно эффективной, несмотря на применение препарата в значительных дозах . Другим недостатком H 2 -блокаторов является отсутствие ингибирующего влияния на секрецию соляной кислоты, вызванную повышением вагусного тонуса, что делает их менее эффективными у больных с черепно-мозговой травмой или после нейрохирургических вмешательств. Наиболее частым побочным эффектом H 2 -блокаторов являются: головная боль, диспепсия, диарея. Более редко отмечено возникновение тромбоцитопении, аритмии, гипотензии. Антагонисты H 2 -гистаминовых рецепторов выделяются почками, поэтому их дозу следует корректировать у пациентов со сниженным клиренсом креатинина. H 2 -блокаторы взаимодействуют с широким спектром лекарственных средств (опиоидные анальгетики, анксиолитики, снотворные, нейролептики, антиаритмические препараты). Фамотидин и низатидин участвуют в лекарственных взаимодействиях в меньшей степени, чем остальные представители группы H 2 -блокаторов .

Антациды, сукральфат и H 2 -блокаторы снижают риск ЖКК по сравнению с плацебо . Еще десять лет назад в руководствах по профилактике острых язв ЖКТ и развития ЖКК рекомендовалось применение антацидных средств и H 2 -блокаторов , причем последние и сегодня широко используются с этой целью в ОИТР. В международном руководстве по лечению больных тяжелым сепсисом или с септическим шоком (2008) рекомендуется профилактика острых язв (stress ulcer prophylaxis) с применением H 2 -блокаторов (уровень 1А) или ИПП (уровень 1B). При назначении терапии необходимо принимать во внимание способность антисекреторных препаратов повышать pH в желудке и потенциальную угрозу развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии .

Среди всех антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, пантопразол, омепразол, лансопразол и рабепразол) наиболее эффективно снижают продукцию соляной кислоты, обеспечивают более быстрое заживление повреждений пищевода, желудка и ДПК, чем H 2 -блокаторы рецепторов . В настоящее время ИПП являются предпочтительным средством лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, синдрома Золлингера-Эллисона, а также входят в состав 3-компонентой схемы терапии для эрадикации H. pylori .

Препараты этой группы дозозависимо подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты путем угнетения Н + /К + -АТФазы - протонного насоса париетальной клетки . Согласно Metz D.C. (2000), ИПП относится к препаратам выбора в лечении большинства желудочно-кишечных заболеваний, связанных с избыточной продукцией кислоты . Преимущества ИПП перед H 2 -блокаторами обусловлены отсутствием способности вызывать тахифилаксию . Это позволяет рассматривать ИПП как препараты с лучшей предсказуемостью эффекта, обеспечивающие более точный контроль pH, чем H 2 -блокаторы . Возможность надежного подавления секреции соляной кислоты является обоснованием применения ИПП для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОИТР. Доказана способность ИПП надежно повышать и поддерживать внутрижелудочный уровень pH на уровне не менее 4 у больных, находящихся в ОИТР, во время проведения ИВЛ и в послеоперационном периоде .

В сравнительных исследованиях при применении ИПП продемонстрировано более выраженное повышение внутрижелудочного рН, чем при использовании H 2 -блокаторов . В мета-анализе Leontiadis G.I. и соавт. (2006), включавшем 24 рандомизированных контролируемых исследования (n=4373), показано, что у пациентов с ЖКК, обусловленными язвенными поражениями ЖКТ, терапия ИПП снижает частоту их рецидива эффективнее плацебо и H 2 -блокаторов. Кроме того, авторы отмечают снижение частоты хирургических вмешательств среди больных, получавших ИПП . В мета-анализе, однако, не получено доказательств, что назначение ИПП снижает летальность по сравнению с применением других антисекреторных средств.

Какие свойства ИПП необходимо учитывать при выборе препарата из этой группы для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОИТР? Очевидно, что ИПП должен обладать доказанной способностью повышать внутрижелудочный pH, обеспечивать надежный клинический эффект, иметь благоприятный профиль безопасности и характеризоваться незначительным взаимодействием с другими лекарственными средствами. Важными особенностями препарата, о которых необходимо помнить при выборе ИПП, являются спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назогастральный зонд) и фармакокинетические свойства, позволяющие применять его у пациентов с полиорганной дисфункцией (почечной и печеночной). Внутривенные формы существуют у омепразола, пантопразола, эзомепразола и лансопразола, причем для первых трех ИПП они зарегистрированы в РФ.

Пантопразол, в отличие от омепразола и эзомепразола , не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Показатели фармакокинетики (площадь под кривой концентрация-время - 5,35 мг×ч/л, максимальная концентрация в плазме крови - 5,26 мг/л, период полувыведения - 1,11 часа) после внутривенного введения пантопразола (Контролок) в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения . Фармакокинетика пантопразола (при приеме в дозах от 10 до 80 мг) в сыворотке/плазме крови имела линейный характер и не зависела от пути введения . При применении 20, 40 и 80 мг пантопразола уровень рН в желудке повышался пропорционально дозе препарата . Линейность значений показателей фармакокинетики пантопразола сохраняется даже при его внутривенном введении в дозе 240 мг. Эти фармакокинетические свойства существенно отличаются от выявленных при внутривенном введении омепразола. При повышении дозы последнего в том же диапазоне показатель AUC изменялся непропорционально, а период полувыведения увеличивался уже после однократного внутривенного введения . Нелинейность фармакокинетики омепразола обусловлена его взаимодействием с системой цитохрома Р450 .

У больных пожилого возраста или с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина — 0,48-14,7 мл/мин) нет необходимости в коррекции дозы пантопразола . После его внутривенного введения в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней пациентам с печеночной недостаточностью (класс А и В по Child-Pugh ) значения AUC и период полувыведения увеличивались в 5-6 раз по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев .

Незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами — обязательное условие применения любого препарата в ОИТР . При одновременном приеме нескольких лекарственных средств может заметно измениться их фармакокинетика . Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома Р450, его изоферментов - CYP2С19 и CYP3A4. Взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается. Пaнтoпразол взаимодействует с меньшим числом лекарств, чем другие ИПП. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол, теофиллин, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин, такролимус. В то же время, например, омепразол тормозит метаболизм и выведение карбамазепина и диазепама .

Пантопрaзол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании pH внутри желудка на требуемом уровне — как в эксперименте, так и в клинике . Внутривенное введение пантопразола (Контролокa) в дозе 80 мг с последующей его инфузией в течение 24 часов со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рH на уровне выше 4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени у 8 здоровых добровольцев . После эндоскопического исследования и гемостаза внутривенное введение пантопразола в дозе 80 мг с последующей постоянной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 3 суток у 14 пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК, осложненным кровотечением, повышало медиану внутрижелудочного pH до 6,3 (мониторинг — более 48 часов) . В этом исследовании медиана относительного времени, в течение которого рН превышала 4, 5 и 6, составляла 97,5; 90,5 и 64,3% соответственно.

В пилотном проспективном рандомизированном исследовании (n=102) Hsu P.I. и соавт. (2004) продемонстрировали более высокую эффективность пантопразола (40 мг в/в, 2 раза в сутки) в профилактике рецидива ЖКК по сравнению с ранитидином (50 мг в/в 3 раза в сутки). После эндоскопической остановки кровотечения и применения пантопразола или ранитидина в качестве адъювантной терапии повторные эпизоды ЖКК возникли у 4 и 16% больных соответственно (р=0,04). Авторы не выявили различий между группами по объему гемотрансфузий, количеству оперативных вмешательств, длительности госпитализации и летальности .

Chahin N.J. и соавт. (2008) провели сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности сочетанного применения эндоскопических инъекций адреналина и внутривенного введения пантопразола или омепразола в лечении 164 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Критерии исключения из исследования

• массивные кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства;
• кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и опухоли.

Схема лечения включала болюсное внутривенное введение одного из сравниваемых ИПП в дозе 80 мг и последующую его инфузию по 8 мг/ч в течение 3 дней. Терапию ИПП начинали через 2 часа после проведения эндоскопического исследования и рандомизации. В группе пантопразола и омепразола частота рецидива ЖКК составила 3,7 и 10,8% соответственно (p=0,022). Не выявлено различий между группами больных в частоте оперативных вмешательств по поводу ЖКК, хотя отсутствие достоверности по этому показателю может быть обусловлено недостаточным количеством больных. В группе пантопразола необходимость в хирургическом вмешательстве возникла в одном случае, в группе омепразола — в четырех. Летальность между группами не различалась. В группе больных, получавших омепразол, отмечена более высокая частота гемотрансфузий: 50 против 25% (p <0,001). Средняя длительность госпитализации в группе пантопразола составила 4,6 суток, в группе омепразола - 7,1 (p <0,001) .

Заслуживает обсуждения вопрос о взаимосвязи применения антисекреторных препаратов и развития нозокомиальной пневмонии (НП) у больных в ОИТР. Существует мнение, что профилактическое назначение препаратов, повышающих pH желудочного секрета, сопровождается повышением потенциального риска развития НП. Однако мета-анализ Cook D.J. и соавт. (1991), включавший 8 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что применение препаратов, повышающих pH в желудке, с целью профилактики острых язв ЖКТ не сопровождается ростом частоты возникновения НП по сравнению с наблюдаемой в группах больных, у которых профилактика не проводилась или применялось плацебо . Несколько позже Prodhom G. и соавт. (1994) изучали частоту возникновения НП в рандомизированном контролируемом исследовании у 258 пациентов, у которых ИВЛ проводилась более 24 часов. С целью профилактики острых эрозий и язв ЖКТ пациенты получали антацид (суспензию гидроокиси алюминия и магния) по 20 мл каждые 2 часа, ранитидин в дозе 150 мг в виде постоянной внутривенной инфузии или сукральфат по 6 г/сут. Среди пациентов, которых наблюдали более 4 суток, частота возникновения НП составила 16, 21 и 5% соответственно. Сделан вывод, что профилактика острых эрозий и язв ЖКТ сукральфатом ассоциируется с меньшим риском (p=0,022) развития НП по сравнению с группами, в которых применялись антацид или блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов .

В рандомизированном исследовании, включавшем 1200 пациентов, которым с целью профилактики ЖКК назначали ранитидин или сукральфат, не установлено различий в частоте возникновения НП - 19,1 и 16,2% соответственно . Близкие результаты были получены в отношении ИПП. У пациентов после травм применение ИПП не было сопряжено с повышением риска развития НП по сравнению с использованием H 2 -блокаторов . В рандомизированном контролируемом исследовании Kantorova I. и соавт. (2004) оценивалась эффективность профилактического применения омепразола (40 мг/сут), фамотидина (80 мг/сут), сукральфата (4 г/сут) и плацебо у 287 пациентов с повышенным риском развития острых эрозий и язв ЖКТ (ИВЛ >48 часов, коагулопатия). Частота развития ЖКК у больных перечисленных групп составила соответственно 1, 3, 4 и 1%. ЖКК чаще отмечались у пациентов с коагулопатиями, чем у больных, у которых нарушения функции свертывания крови отсутствовали (10 и 2% соответственно; р=0,006). Частота развития НП, длительность проведения ИВЛ, время пребывания в ОИТР и летальность между группами не различались . Тем не менее, проблема НП при использовании антисекреторной терапии сохраняет актуальность. Мы согласны с мнением Kahn J.M. и соавт. (2006) о необходимости выявления факторов, обосновывающих проведение профилактики острых стрессовых язв с учетом потенциальной угрозы НП . Однако полагаем, что в большинстве случаев у пациентов группы риска решение должно приниматься в пользу проведения профилактики развития острых эрозивно-язвенных осложнений.

Таким образом, профилактика и лечение стрессовых язв и ЖКК — одна из важных задач в практике анестезиолога-реаниматолога. Ведущее место при ее решении отводится антисекреторным препаратам, прежде всего ИПП. Одним из недостатков группы H 2 -блокаторов является быстрое развитие тахифилаксии при их внутривенном введении. Преимуществом представителей группы ИПП по сравнению H 2 -блокаторами является доказанная клиническая эффективность в профилактике и лечении повреждений ЖКТ и ЖКК вследствие более сильного подавления секреции соляной кислоты. Группа ИПП представлена препаратами, которые различаются по фармакокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма и спектру взаимодействий с другими лекарственными средствами (см. таблицу). Пантопразол (Контролок) — представитель группы ИПП с доказанной эффективностью, имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в ОИТР.

Таблица. Фармакологические свойства препаратов, применяемых для профилактики и лечения острых эрозий и язв ЖКТ у больных, находящихся в ОИТР (2).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) на современном фармацевтическом рынке выделяют в виде капсул или таблеток. Эти лекарственные препараты можно употреблять только по назначению лечащего врача. Подробнее о медикаментозных средствах вы узнаете из нашей статьи.

Патологии слизистой оболочки желудка, которые возникли из-за нарушений кислотности желудочного сока, лечат с помощью ингибиторов протонной помпы. Препараты данной группы назначаются при различных заболеваниях желудка (язва, гастрит, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, эрозии пищевода и др.), их действие направлено на снижение выработки желудочного сока.

Кроме того, ингибиторы протонного насоса обязательно применяются в комплексной терапии с антибактериальными препаратами для эрадикации бактерии Helicobacter Pylori, а также в случае систематического приема лекарств, негативно влияющих на работу желудка и кишечника.

Как работают препараты

Медикаментозный препарат употребляют внутрь, запивая достаточным количеством воды. Действующее вещество препарата попадает в кишечник, после чего происходит всасывание в кровь. Далее активное вещество препарата проникает в слизистую оболочку желудка.

Следует отметить, что в первые дни после начала приема ингибиторов протонной помпы пациент не замечает каких-либо изменений в положительную сторону. В первую очередь это связано с тем, что данные таблетки обладают накопительным эффектом, то есть начинают работать в полную силу после того, как в секреции желудочного сока накопится достаточное количество активного вещества.

Данные медикаментозные средства применяются в комплексном лечении с пробиотиками, ферментными и антацидными препаратами, иногда с антибиотиками.

В основном, ингибиторы протонной помпы направлены на снижение соляной кислоты, что необходимо при лечении язвы. Дело в том, что при повышенной кислотности желудочного сока язва желудка или двенадцатиперстной кишки прогрессирует. Понижение кислотности необходимо для того, чтобы ускорить процесс заживления язвочек в желудке. Кроме того, данные средства назначают при хронических заболеваниях ЖКТ в качестве профилактики обострений дважды в год.

Показания к применению

Врач-гастроэнтеролог назначает протонные ингибиторы в том случае, если патология желудка вызвана изменением уровня кислотности желудочного сока. Такая особенность обычно встречается при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта:

• хроническая изжога;
• гастриты различной этиологии;
• гастродуоденит;
• наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на то, что ингибиторы протонной помпы очень редко вызывают побочные действия, имеют минимальный список противопоказаний, - данный препарат рекомендовано употреблять только по назначению врача.

В случае если ваш диагноз не подтвержден специалистом, подобного рода самолечение может привести к необратимым последствиям.

Противопоказания к приему

Ингибиторы протонного насоса имеют стандартный список противопоказаний:

• В официальной аннотации к ИПП говорится о том, что прием средств категорически не рекомендован женщинам, вынашивающим ребенка, а также при кормлении ребенка грудью.
• Нельзя лечить желудок с помощью данных препаратов детям, которые не достигли 12 лет.
• Также в списке противопоказаний имеется строка, где говорится об индивидуальной непереносимости действующего вещества. В таком случае врач меняет таблетки на аналогичные.

Несмотря на рекомендации производителя, в некоторых случаях врач может назначить прием таблеток при беременности и кормлении. Обычно это случается в крайних случаях, когда другого выхода для женщины «в положении» не существует.

Возможные побочные действия

Для каждой группы блокаторов характерны индивидуальные побочные эффекты. Следует отметить, что встречаются они довольно-таки редко. Рассмотрим основные из них:

• тошнота;
• потеря аппетита;
• головная боль;
• запор или понос;
• рвота;
• болевые ощущения в желудке;
• аллергическая реакция в виде сыпи на коже.

Эффективные ИПП

Ингибиторы протонной помпы можно условно разделить на пять групп. Их отличием является действующее вещество и его количество. В зависимости от активного компонента может изменяться схема приема, курс лечения или дозировка лекарства. Все существующие виды ингибиторов направлены на снижение выработки желудочного сока. Рассмотрим перечень наиболее эффективных препаратов.

Действующее вещество и его дозировку назначает лечащий врач в зависимости от вида заболевания, степени его тяжести, симптомов и противопоказаний у пациента.

Препараты на основе лансопразола

Отличием данной группы является высокая всасываемость. К таким средствам относятся: Ланзап, Геликол, Лансопрол, Ланзоптол, Ланпро, Лансет, Лансодин и другие.

Остановимся подробнее на наиболее популярных медикаментах на основе лансопразола:

• Акриланз . Препарат выпускается в форме капсул. В упаковке содержится 30 мг действующего вещества. В одном блистере имеется 10 таблеток. Производитель выпускает препарат в упаковках по 10, 20 или 30 капсул. Согласно официальной аннотации, медикаментозное средство рекомендовано пить однократно в сутки. В зависимости от тяжести заболевания, схема приема и курс лечения может быть скорректирован лечащим врачом.
• Ланцид . Средство для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта, выпускаемое в капсулах. В составе одной капсулы содержится 15 мг активного компонента. Дозировка препарата рассчитана на однократный прием. При серьезных заболеваниях доктор может увеличить дозировку.
• Эпикур . В составе каждой капсулы этого ингибитора протонного насоса содержится 30 мг действующего вещества. В одной упаковке имеется 10 капсул. Способ приема и дозы ничем не отличается от вышеперечисленных средств-аналогов.

Лекарства на основе омепразола

На сегодняшний день наиболее популярное средство, которое назначают при повышенной секреции желудочного сока, а также при наличии язвы желудка. Многие исследования доказали эффективность данного лекарства. Лекарства с данным действующим веществом имеют преимущество - низкая стоимость.

Выделяют такие таблетки с действующим веществом «омепразол»: Гастрозол, Демепразол, Ультоп, Ортанол, Хелицид и т. д.

Рассмотрим некоторые названия данных ингибиторов протонной помпы:

• Омез . Капсулы нового поколения содержат немного больше действующего вещества, по сравнению с препаратами на основе лансопразола. В одной капсуле - 40 мг активного компонента. Применяют однократно в сутки. Данной дозировки вполне достаточно для угнетения выработки кислоты в дневное и ночное время суток. Курс лечения определяет лечащий врач.
• Биопразол . В одной капсуле имеется 20 мг действующего вещества. Ингибитор протонного насоса эффективно снижает кислотную продукцию. В сутки необходимо выпить всего лишь одну капсулу.
• Омезол . Ингибитор протонного насоса способствует угнетению выработки соляной кислоты. В составе одной таблетки содержится 40 мг активного компонента. Принимать по одной капсуле в день. В некоторых случаях врач рекомендует принимать препарат дважды.
• Лосек . В одной капсуле - 30 мг действующего вещества.

Следует отметить, что ингибиторы протонного насоса на основе омепразола являются устаревшими и на сегодняшний день применяются довольно-таки редко в качестве терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Медикаменты на основе пантопразола

Протонная группа имеет некоторую особенность - они бережно влияют на слизистую оболочку желудка. По этой причине курс лечения может быть длительным, для того чтобы избежать возможных рецидивов.

К данной группе относятся: Аспан, Проксиум, Санпраз, Панум, Пулореф, Ультера, Пантаз и др.

Остановимся подробнее на некоторых медикаментах на основе пантопразола:

• Контролок . Ингибитор выпускается в таблетированной форме. В одной капсуле может содержаться 20 или 40 мг активного компонента. В зависимости от диагноза способ применения и дозы могут отличаться.
• Нольпаза . Выпускают в дозировке по 20 и 40 мг. Особенность данного препарата - его прием запрещен до 18-летнего возраста. Употребляют его один раз в день, предпочтительнее с утра.
• Ультера . Ингибитор протонного насоса является аналогом Нольпазы. Дозировка и способ приема идентичны.

После окончательного выздоровления медикаменты могут быть назначены в качестве профилактики.

Препараты на основе рабепразола

Средства данной группы эффективно справляются с поставленной задачей.

Среди медикаментов на основе рабепразола выделяют: Золиспан, Онтайм, Париет и т. д.

Опишем подробно действие некоторых лекарств на основе рабепразола:

• Берета . Ингибитор протонной помпы содержит 20 или 40 мг активного компонента. Лекарство назначают однократно или двукратно в сутки, в зависимости от цели терапии.
• Зульбекс . Выпускается в форме таблеток, в составе имеется 20 мг активного вещества. Препарат часто назначают для лечения язвы. Для эффективного лечения достаточно однократного приема средства, предпочтительнее в утреннее время.
• Рабелок . Нередко назначают в качестве профилактики развития язвенного заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки. Содержится всего лишь 15 мг активного компонента.

Чаще всего таблетки или капсулы на основе рабепразола назначают при наличии язвы желудка.

Лекарства на основе эзомепразола

Особенностью данной группы является то, что активные компоненты средств долгое время остаются в организме человека. По этой причине врачи обычно назначают минимальную дозировку однократно в сутки.

К средствам этой группы относятся: Нео-Зекст, Эзомепразол Канон и др.

Самые популярные медикаменты на основе эзомепразола следующие:

• Нексиум . Основным показанием для лечения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Выпускается в дозировке 20 мг. Недостатком данного средства является достаточно высокая цена. Одна упаковка стоит около 1500 рублей.
• Эманера . Назначают дважды в сутки. Содержит 20 мг действующего вещества. На основе отзывов потребителей можно сделать вывод, что средство имеет хорошую эффективность, но довольно высокую стоимость.

В зависимости от тяжести недуга дозировка может варьироваться.

На сегодняшний день медики и пациенты отдают предпочтение препаратам на основе лансопразола и пантопразола. Данная группа очень редко вызывает побочные эффекты и подходит практически для каждого человека. К тому же, курс лечения капсулами на основе этих действующих веществ значительно короче. Помните, что любой ингибитор протонной помпы должен быть назначен только лечащим врачом после диагностического обследования.

От проблем с пищеварением, изжоги и гастритов страдает больше 90 % населения, но немногие знают, что лекарственные средства, призванные облегчить состояние, давно существуют и активно используются во врачебной практике в тех случаях, когда антациды не помогают. Разберемся, что такое ингибитор протонной помпы, список препаратов также рассмотрим.

Откуда в организме человека взялась помпа?

Протоновый насос, он же протонная помпа - это ферментный белок, способствующий выработке Это необходимое и важнейшее действие для процесса переваривания пищи. Однако часто случается так, что кислота начинает вырабатываться в больших количествах, что влечет за собой неприятные и болезненные ощущения в желудке.

Показания к применению

Ингибитор протонной помпы (список препаратов будет указан ниже) применяется довольно часто.

Ингибиторы, или блокаторы протонной помпы - лекарственные препараты, с помощью которых осуществляется лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с повышенной кислотностью:

Гастритов, в том числе эрозивных;

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

Дуоденита - воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;

ГЭРБ - рефлюксной болезни, при которой содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, из-за чего со временем разъедается слизистая пищевода, трахеи и глотки;

Диспепсии - нарушения процесса пищеварения, при котором возникает ощущение колющей/режущей боли в эпигастральной области (район солнечного сплетения) после приема пищи;

Последствий приема нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как "Диклофенак"), раздражающих слизистые желудочно-кишечного тракта;

Синдрома Золлингера-Эллисона - гастриномы - злокачественной опухоли, вызывающей повышенную секрецию соляной кислоты.

Во всех этих случаях показан прием ингибиторов протонной помпы.

Механизм действия

Таблетки или капсулы ИПП принимаются внутрь перорально, растворяются в тонкой кишке и переносятся с кровью через печень в секреторные канальцы, где и начинают накапливаться. За счет воздействия непосредственно на канальцы, которые и вырабатывают соляную кислоту, ингибиторы снижают ее секрецию, соответственно, уменьшается агрессивность желудочного сока.

Ингибитор протонной помпы (список препаратов имеется в любой аптеке) назначается врачом.

Механизм работы всех препаратов подобного типа одинаков, но различается концентрация действующего вещества, которая поддерживает необходимый уровень рН, и скорость воздействия. Подобрать их может только врач после проведения измерений кислотности, выполняется оно в течение суток. Далее назначается подходящее лекарственное средство, и отслеживается его результативность. Если облегчения не наступает, а такое возможно в случае устойчивости к препаратам подобного рода, то следует искать замену.

По показателю рН ориентируются на состояние кислотности желудочно-кишечного тракта. Всего единиц 14, вода нейтральна, находится посередине кислотно-щелочного баланса и имеет рН, равный 7. В нижнюю от воды сторону идет кислотная среда, в верхнюю - щелочная.

Для разного типа заболеваний, связанных с повышенной выработкой соляной кислоты, характерно разное значение норм рН. К примеру, язва двенадцатиперстной кишки способна зарубцеваться при рН больше 3 на протяжении суток, а чтобы убить бактерию Хеликобактер пилори, необходима слабокислая среда, где рН больше 5.

Согласно норме рН и установленному диагнозу, врач назначает тот или иной препарат из группы блокаторов протонной помпы в определенной дозировке на определенный срок.

Длительность приема

Курс лечения может составлять несколько месяцев и даже лет. Например, к препарату "Рабепразол" инструкция так и описывает длительность приема. безопасны для организма, поскольку действуют местно и не вызывают привыкания, то есть после окончания курса можно не бояться так называемого «синдрома отмены». Данный вид лекарственных средств не заглушает болезнь, а полностью ее излечивает.

Теперь понятно, что такое ингибитор протонной помпы. Список препаратов очень обширный.

Группа блокаторов протонового насоса

- «Омепразол-Акри».

- «Омепразол-Рихтер» - самый сильнодействующий вариант.

- «Омепразол Сандоз». Комбинированное средство, использующееся скорее для регулировки выработки соляной кислоты и функций желудочно-кишечного тракта.

С давних пор известно, что «Омепразол» - ингибитор протонной помпы, но на сегодняшний день его предпочитают назначать реже, поскольку препараты нового поколения отличаются в лучшую сторону как результативностью, так и проявлением побочных эффектов.

Допускается введение не только перорально, но и внутривенно, что способствует получению быстрого результата. Рецидивы заболеваний не были отмечены в течение 10 лет наблюдений за пациентами.

«Пантопразол»

В каждой упаковке имеется к препарату «Пантопразол» инструкция по применению. Цена препарата составляет в среднем 130 рублей.

«Пантопразол» с большой аккуратностью, но назначают в течение 2 и 3 триместров беременности, если потенциальная польза предполагается намного выше, чем риск для ребенка. Испытания на беременных женщинах не проводились, но у животных отрицательного воздействия на плод отмечено не было.

Перед применением «Омепразола» и «Пантопразола» необходимо внимательно ознакомиться с обширным списком лекарственных взаимодействий и проконсультироваться с врачом, если прием какого-либо препарата из этого списка планируется одновременно с другими лекарствами. Аналог - «Нольпаза».

Для чего назначают данный препарат? Это тоже ингибитор протонной помпы. Выпускается в двух формах - в таблетках и ампулах для инъекций. Но фактически ампулы - это лиофилизат, из которого готовят раствор для инъекций. Чаще всего назначается при язвенной болезни, но успешно применяется и при других заболеваниях ЖКТ.

Благодаря сок вырабатывается в меньшем объеме, слизистая так сильно не раздражается. Если имеются язвы и эрозии, то они постепенно зарубцовываются. С этим прекрасно справляется «Нольпаза». Для чего назначают препарат, стало понятнее.Аналоги - «Ланзап», «Лансофед», «Лоэнзар-сановель», «Эпикур», «Акриланз» и др. Ограниченно применяется при лечении беременных женщин и детей, применение нежелательно, если можно подобрать другой препарат.

«Рабепразол» - еще один препарат из группы блокаторов протонового насоса.

К препарату «Рабепразол» инструкция указывает, что он несовместим с жидкими антацидами. Усиливается действие при одновременном приеме с «Варфарином», «Диазепамом», «Теофиллином» и «Фенитоином». Аналоги - «Берета», «Золиспан», «Нофлюкс», «Париет», «Рабелок», «Хайрабезол» и др.

«Лансопразол» - эффективный препарат при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Производит блокировку выработки желудочного сока. Это подтверждает к препарату «Лансопразол» инструкция. Кроме того, медикамент борется с бактерией Хеликобактер пилори. Специфические антитела к ней вырабатываются усиленно благодаря действию препарата. Максимально работает препарат первые несколько дней с начала приема. Аналоги - «Эманера», «Нексиум», «Лосек», «Санпраз» и др. Некоторые лекарства, принимаемые одновременно с «Лансопразолом», способны увеличить его концентрацию в плазме крови и усилить эффект. Это «Имипрамин», «Кломипрамин», «Циталопрам». «Диазепам» и «Фенитоин» повышают содержание незначительно, а «Кетоконазол», «Итраконазол» и «Кларитромицин» способствуют уменьшению эффективности лекарства. Так описывает «Лансопразол» инструкция по применению.

«Эзомепразол» - хороший препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно применять вместе с антибиотиками. Лечит в фазе обострения болезней и применяется для профилактики. Подавляет размножение Хеликобактер пилори. Препарат «Эзомепразол» (капсулы и раствор для инъекций) используется в течение месяца в дозировке 40 мг в сутки. Для профилактики доза может быть уменьшена вдвое.

Меры предосторожности

На фоне лечения блокаторами протонового насоса симптомы онкологических заболеваний могут стать маловыраженными, поэтому перед началом терапии необходимо пройти обследование, чтобы исключить возникновение опухолей. Кроме того, срочное исследование потребуется при частой рвоте, особенно с кровью, расстройстве стула и изменении его цвета и запаха, а также резкой потере веса. Так, с осторожностью стоит принимать «Рабепразол натрия».

Эта группа препаратов, по данным недавних исследований, повышает хрупкость костей, соответственно, и риск переломов, а также провоцирует ассоциированные диареи (то есть вызванные приемом определенных лекарств), гипомагниемию и проявление деменции в пожилом возрасте.

По этой причине врач должен сначала назначить максимально низкую дозировку или по возможности короткий курс приема и наблюдать за эффектом.

Применение с антибиотиками

Ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения) применяются в комплексном лечении заболеваний, вызванных бактерией Хеликобактер пилори, которая может как способствовать возникновению проблем желудочно-кишечного тракта, так и провоцировать рецидивы уже, казалось бы, вылеченных болезней. В этом случае к лечению добавляются антибиотики, преимущественно тетрациклинового ряда.

Это группа сильных антибиотиков, поэтому ни в коем случае нельзя назначать их себе самостоятельно.

Побочные действия

Как и у любого лекарства, у блокаторов протонной помпы существует ряд возможных побочных эффектов:

• повышение сонливости - поэтому данный вид препаратов запрещено принимать лицам, чья деятельность требует внимания и быстроты реакций, например водителям;

• головные боли, доходящие до мигреней - противомигренозные средства не запрещены к приему одновременно с ИПП, но консультация врача желательна;

• головокружение и слабость;

• боли в ногах, позвоночнике, суставах;

• нарушение пищеварения - диарея или запор, тошнота;

• изменение вкуса;

• сухость во рту;

• аллергические реакции - крапивница, зуд;

• замедление образования клеток крови - лейкоцитов и тромбоцитов;

• повышение потоотделения, озноб.

В этих случаях обязательно ставится в известность лечащий врач, который, как правило, назначает другой подходящий препарат ИПП.

Нужно учесть, что побочные действия проявляются достаточно редко и чаще всего слабо выражены, поэтому под контролем врача дальнейшее применение обычно вполне возможно.

Если применяются ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения), то побочных эффектов практически не бывает.

Противопоказания

Общими противопоказаниями для всех ингибиторов протонового насоса являются:

Период лактации и беременность, особенно 1 триместр, применение некоторых препаратов данной группы во 2 и 3 триместрах возможно с согласия врача. Эти лекарственные средства крайне биодоступны, то есть способны проникать через ткани, включая и накапливаться в грудном молоке. И хотя нет подтвержденных данных о вреде этих средств для плода, нет и обратной информации, за исключением экспериментов с животными.

Детский возраст до 12 лет, поскольку работа их желез внутренней секреции находится в стадии развития и становления, поэтому любое вмешательство может спровоцировать сбой.

Аллергия или повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Например, все это описывает к препарату «Пантопразол» инструкция по применению.

Цена

Цены на препараты-блокираторы протонового насоса колеблются в широких пределах, но они вполне доступны. В среднем стоимость составляет от 90 руб. за упаковку «Омепразола» до 500 руб. за упаковку других препаратов нового поколения.

Цена также зависит от количества капсул/таблеток в упаковке и страны-производителя. Например, российские дженерики можно купить за 20-100 руб., но нужно понимать, что дженерики - это не оригинальные средства. У них чаще всего ниже эффективность и хуже переносимость, больше вероятности возникновения побочных явлений.